קורונה

כמה מילים על המלחמה בקורונה

נגיף הקורונה מחולל משבר בריאותי, כלכלי וחברתי בכל העולם. עד כה הוא כבר קטל מיליוני בני אדם ברחבי העולם, ויש חשש שהוא יקטול עוד מאות אלפים בטרם ייבלם סופית.

אף שפותחו נגד הנגיף חיסונים יעילים מאוד, הרי בגלל קצב ההתחסנות איטי ברוב המדינות בעולם כלי הנשק העיקרי במערכה נגד המגפה הוא עדיין בידוד - הן של החולים והן של מי שבאו איתם במגע.

מי שחולים במחלה ונקלעו למצוקה נשימתית מקבלים בראש ובראשונה טיפול תומך (בעיקר נוזלים וחמצן). יש לציין שהנדבקים שעלולים לסבול מתסמינים קשים של המחלה הם בעיקר קשישים ומטופלים שסובלים ממחלות רקע כמו סוכרת, מחלות של הלב ושל כלי הדם, לחץ דם גבוה ומחלות נשימה כמו אסתמה ומחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD). עם זאת יש לציין שהתקבלו דיווחים על מקרי תמותה גם בקרב חולים צעירים שהיו ללא גורמי סיכון וללא מחלות רקע.

במקביל מתנהל כעת בעולם מאמץ לפתח תרופות למחלה. המאמץ בתחום הזה נחלק לשניים: מאמץ לפתח תרופות חדשות למחלה ומאמץ לבחון תרופות קיימות שאולי יעילות גם לטיפול בקורונה.

בהקשר של התרופות עולות בקרב הציבור שאלות נוספות: האם הטיפול התרופתי שמקבלים רבים לבעיות אחרות שאינן קורונה עלול להחמיר את הקורונה? האם יש המלצות מיוחדות למטופלים שצורכים תרופות באופן קבוע?

האם קיים טיפול תרופתי יעיל לקורונה? 

מאז פרצה המחלה בשלהי 2019 נערכו מחקרים רבים שנועדו למצוא תרופות לקורונה. השאיפה הייתה למצוא טיפול ממוקד שינטרל את הנגיף או לפחות יפחית את חומרת המחלה ואת שיעורי התמותה ממנה. המידע על יעילות התרופות האלה לטיפול בקורונה הגיע בתחילה בעיקר ממחקרי מעבדה, ולאחר מכן נעשו גם מחקרים קליניים בבני אדם. התברר כי כמה מהתרופות סייעו להחלמת חולים שסבלו ממחלה בינונית עד קשה שהתפתחה לאחר שנדבקו בנגיף, ואילו תרופות לא היו יעילות או שגרמו לתופעות לוואי שהפכו את השימוש בהן לבלתי אפשרי.

יש להדגיש: התרופות שנבחנות כיום לטיפול בקורונה ניתנות ברובן בבתי החולים ואך ורק למי שמצבם מוגדר קשה או בינוני. עם זאת, ישנן תרופות שניתנות בקהילה למי שמצבם מוגדר קל עד בינוני וסובלים מגורמי סיכון ולפי קריטריונים שקבע משרד הבריאות. התרופות האלה אינן נמכרות לקהל הרחב בבתי המרקחת כדי לטפל בקורונה משום שיש להן תופעות לוואי המחייבות מעקב רפואי.

פקסלוביד (Paxlovid נכתב גם פקסלוויד) היא תרופה חדשנית שפיתחה חברת פייזר לטיפול בחולי קורונה במצב קל עד בינוני המטופלים בקהילה, ויש להם גורמי סיכון שעלולים לגרום למחלתם להפוך לקשה ואף לקטלנית.

במחקר הקליני שנעשה על פקסלוביד הביא השימוש בתרופה להפחתה משמעותית בשיעור האשפוזים של חולי קורונה.

התרופה קיבלה אישור חירום של ה־FDA בדצמבר 2021 ואושרה לשימוש גם בישראל.

התרופה היא שילוב של שתי תרופות:

• נירמטרלביר (Nirmatrelvir), שפועלת נגד אחד החלבונים של נגיף הקורונה ובכך מונעת את השתכפלותו בגוף.

• ריטונביר (Ritonavir) שמאריכה את משך הפעילות של נירמטרלביר ומונעת את פירוקה המהיר בגוף.

לפקסלוביד יש אינטראקציות עם תרופות רבות אחרות, ולכן לפני שמתחילים להשתמש בה, הרופא יבחן את רשימת התרופות שהמטופל נוטל.

השימוש בתרופה עלול לגרום לעיתים לעלייה באנזימי הכבד, ולכן כשמדובר במטופל שסובל ממחלת כבד או מהפרעות שונות בתפקודי הכבד, צפוי הרופא להורות לו לעשות בדיקות דם ויעקוב אחרי תוצאותיהן.

השימוש בפקסלוביד עלול לגרום לתופעות לוואי כמו שלשולים, שינויים בחוש הטעם, עלייה בלחץ הדם וכאבי שרירים. תופעות הלוואי האלה חולפות בדרך כלל עם סיום הטיפול.

התרופה משוּוקת בטבליות הניטלות בבליעה. משך הטיפול הוא 5 ימים בלבד, והטיפול ניתן למטופל בביתו.

רמדסיביר היא תרופה נוגדת נגיפים שהשימוש בה הוא כיום הטיפול המקובל בכל מחלקות הקורונה בבתי החולים בארץ למי שעומדים בקריטריונים הנדרשים של חומרת המחלה. נעשו מחקרים על התרופה בשלבים שונים של המחלה. ממרבית המחקרים עולה שהתרופה יעילה בעיקר כשמדובר בחולים שלקו במחלה קשה כתוצאה מהנגיף והזדקקו לחמצן. לעומת זאת, כשמדובר בחולים שחלו במחלה בדרגה קלה או בינונית, יעילות התרופה פחות מרשימה. לחולים שחלו במחלה קשה כתוצאה מההידבקות בנגיף הקורונה הפחית מתן רמדסיביר את משך האשפוז.

משרד הבריאות בישראל מאשר לתת את התרופה במסגרת טיפולי חמלה למטופלים שסובלים מסיבוכים קשים של מחלת הקורונה (טיפול חמלה הוא מתן תרופה חדשה, שטרם אושרה, כדי לטפל בחולים במחלות קשות שאין שום טיפול זמין אחר בעבורם).

רמדסיביר ניתנת בעירוי לתוך הווריד במשך 5 עד 10 ימים (בהתאם לחומרת המחלה). תופעות הלוואי העיקריות של התרופה הן בחילות, הקאות ועלייה באנזימי הכבד. כמו כן התקבלו דיווחים על מקרים של אנמיה, של אי־ספיקת כליות ושל עלייה ברמות הסוכר בדם. בעת שמטופלים בתרופה מקיימים הרופאים מעקב רפואי רצוף אחרי מצבו של המטופל, בין היתר באמצעות בדיקות דם.

דקסמתזון. במסגרת מחקר שנערך בבריטניה ניתנה דקסמתזון לחולי קורונה שמצבם הוגדר "קשה" ואשר סבלו מ"סערת ציטוקינים". במחקר התברר כי מתן התרופה הפחית את התמותה בקרב מטופלים במצב קשה שנזקקו להנשמה. דקסמתזון היא תרופה ממשפחת הסטרואידים, וייתכן שגם סטרואידים אחרים (כמו פרדניזון) יכולים לטפל ביעילות בקורונה. כמו כל הטיפולים התרופתיים שניתנים לחולי קורונה, גם מתן סטרואידים לחולי קורונה מחייב מעקב קבוע אחרי בדיקות דם ואחרי מצב המטופל.

טוסיליזומב (השם המסחרי: אקטמרה) היא תרופה המשמשת לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית ופועלת נגד ציטוקינים מסוג IL-6. ציטוקינים הם חומרים המופרשים בתגובה לדלקת, ומטרתם היא לעודד את הפעילות של מערכת החיסון. במקרים של מחלת קורונה קשה מערכת החיסון מגיבה תגובת־יתר ומפרישה יותר מדי ציטוקינים. 

ההפרשה המוגברת הזאת, הידועה גם בשם "סערת ציטוקינים", עלולה להיות קטלנית. טוסיליזומב היא תרופה שנוגדת את הפעילות של ציטוקינים מסוג IL-6. טוסיליזומב ניתנת בעירוי חד־פעמי לווריד. היא לא ניתנת לבדה אלא יחד עם התרופה דקסמתזון.

בריסיטניב (השם המסחרי: אולומיאנט) היא תרופה המשמשת לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית. לתרופה הזאת יש פעילות שמשפיעה על מערכת החיסון וככל הנראה יש לה גם פעילות נוגדת נגיפים. היא ניתנת לרוב בשילוב עם דקסמתזון לחולים בקורונה קשה שנזקקים לטיפול בחמצן. התרופה ניתנת בטבליות שאותן יש ליטול פעם ביום במשך עד 14 ימים.

טיפול בנוגדנים. תרופה בשם Regn-Cov2 או Regen-Cov, שנקראת גם על שם החברה שיצרה אותה, רג'נרון (Regenreon), מכילה שני נוגדני פלסמה (Casirivimab ו־Imdevimab) הפועלים נגד נגיף הקורונה. בישראל מיועדת התרופה לטיפול בחולי קורונה בעלי תסמינים קלים עד בינוניים שאינם מאושפזים ושיש להם גורמי סיכון שמגדילים את ההסתברות שמחלתם תהפוך לקשה. מדובר, למשל, בחולי לב, בחולים במחלות נשימה, בחולי סוכרת, במי שסובלים מדיכוי חיסוני, בקשישים ובנשים הרות). התרופה ניתנת בעירוי לווריד בנוכחות צוות רפואי

נוגדי קרישה ומדללי דם. מחלת קורונה קשה מתבטאת גם בנטייה לקרישיות־יתר בדם הנגרמת מתהליכים דלקתיים שמחולל הנגיף. קרישיות־יתר בדם עלולה להוביל לאירועים מסכני חיים של פקקת ורידים ברגליים או בריאות. חולים מאושפזים מקבלים טיפול למניעת אירועים כאלה. לרוב מדובר בתרופות נוגדות קרישה כמו אנוקספרין (השם המסחרי: קלקסן) הניתנת בזריקה תת־עורית.

ויטמין D (קלציפדיול). בתקופת הקורונה יצאו גופי בריאות שונים בעולם בהמלצות לתת ויטמין D לכלל האוכלוסייה. הסיבה: ממחקרים שונים עולה כי קיים קשר בין רמות נמוכות של ויטמין D בדם לבין תחלואה מוגברת בקורונה. למטופלים מאושפזים כתוצאה מקורונה ממליץ משרד הבריאות לבדוק את רמות הוויטמין D  בדמם, ואם מתגלה חסר - להשלימו באמצעות מתן של ויטמין D או של קלציפדיול. קלציפדיול הוא נגזרת פעילה של ויטמין D שאינה תלויה בתפקוד הכבד ויכולה לסייע בתיקון יעיל ומהיר של החסר בוויטמין D בקרב חולים מאושפזים

תרופות שפסק השימוש בהן: בגל הראשון של המחלה טיפלו בחולי קורונה באמצעות שתי תרופות נגד מלריה: כלורוקווין והידרוקסיכלורוקווין. השימוש בהן נבע ממחקרים שנעשו בצרפת על מספר לא רב של חולי קורונה, ושמהם עלה לכאורה שהתרופות האלה סייעו להחלמתם. אולם מחקרים נוספים שהתפרסמו העלו ספק בנוגע ליעילות התרופות האלה, ולכן הפסיקו להשתמש בהן.

כמו כן הפסיקו להשתמש באנטיביוטיקה אזיתרומיצין, שבגל הראשון הומלץ להשתמש בה בשילוב עם התרופות נגד מלריה. בגל הראשון השתמשו גם בקלטרה שהיא תרופה לטיפול בנשאי HIV שהומלצה אף היא לטיפול בחולי קורונה. אך ממחקר קליני איכותי, שכלל 199 חולים ופורסם בכתב עת יוקרתי, עולה שקלטרה אינה יעילה יותר מאשר טיפול תומך רגיל.

תוספי תזונה וצמחי מרפא. באחרונה עלתה השאלה אם תוספי תזונה שונים או צמחי מרפא הפועלים בצורות שונות על מערכת החיסון יכולים לסייע בהתמודדות עם מחלת הקורונה. במדיה החברתית התפרסמו ידיעות שלפיהן ויטמין C ואבץ יכולים למנוע קורונה או לסייע לחולים להתגבר עליה.

בסין היה אמור להיפתח מחקר על מתן ויטמין C בעירוי לחולי קורונה, אך לא ידוע אם מחקר כזה אכן נעשה ובכל מקרה עד היום לא פורסמו תוצאותיו. מהמידע שהצטבר עד כה עולה כי אין הוכחה לכך שוויטמין C או אבץ או תוספי תזונה אחרים מסייעים להתמודדות עם נגיף הקורונה, ולכן גם אין המלצה מבוססת ליטול אותם.

האם יש תרופות שמחמירות קורונה?

נוגדי דלקת שאינם סטרואידים. בעיצומה של מגפת הקורונה פורסמו באתרים שונים באינטרנט הודעות שגויות הקושרות בין טיפולים תרופתיים לבין התפרצותה או החמרתה של מחלת הקורונה. הידיעות האלה זכו להבלטה רבה - במיוחד לאחר ששר הבריאות של צרפת טען שתרופות לשיכוך כאבים ולטיפול בדלקות מהמשפחה של נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAID) וכן תרופות ממשפחת הסטרואידים עלולות להחמיר את מחלת הקורונה.

תרופות מהמשפחה של נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAID) הן פופולריות מאוד, וכמה מהן, כמו איבופרופן, משמשות לא רק לטיפול בדלקות ובכאבים אלא גם לטיפול בחום גבוה. ארגון הבריאות העולמי ורשויות רגולטוריות בעולם ובישראל מיהרו לסתור את טענתו של שר הבריאות הצרפתי וקבעו כי אין שום עדות לכך שהתרופות האלה פוגעות במערכת החיסון או בסיכוי להחלים מקורונה.

עם זאת, רשויות הבריאות קבעו כי יש להעדיף פרצטמול (שניים מהשמות המסחריים שלה: אקמול ודקסמול) לטיפול בחום ובכאבים על פני איבופרופן ותרופות אחרות מהמשפחה של NSAID.

יש לזכור שאיבופרופן ותרופות אחרות מהמשפחה של NSAID אינן מומלצות למי שסובלים מאחת או יותר מהמחלות הבאות: לחץ דם גבוה, מחלות לב, כיב קיבה, מחלות כליה. בכל מקרה, אם מופיע חום, יש להתקשר לרופא המטפל ולהתייעץ איתו בנוגע לטיפול המתאים.

סטרואידים. מדובר בתרופות כמו פרדניזון ודקסמתזון. סטרואידים משמשים לטיפול במגוון רחב של מחלות ושל מצבים רפואיים ובהם אסתמה ודלקות כרוניות. לעיתים הם ניתנים גם לחולי סרטן.

בתחילתה של מגפת הקורונה הועלה החשש כי סטרואידים גורמים להתלקחות המחלה, שכן אחת מתופעות הלוואי הידועות של סטרואידים היא דיכוי של מערכת החיסון. מחקרים שפורסמו לאחר מכן על דקסמתזון העלו כי התרופה יעילה במקרים של חולים בקורונה קשה, ולכן מקובל כיום להשתמש בסטרואידים כדי לטפל בקורונה (בבתי חולים בלבד).

מטופלים שנוטלים סטרואידים באופן ממושך מסיבות רפואיות שונות שאינן קשורות לקורונה צריכים להמשיך ליטול אותם גם בתקופת הקורונה, ועליהם להיות בקשר עם הרופא המטפל ולהתייעץ איתו בנוגע למצבם הרפואי.

תרופות לטיפול בלחץ דם גבוה. היו פרסומים שבהם נטען כי תרופות שכיחות לטיפול בלחץ דם גבוה ובמחלות של הלב ושל כלי הדם מהמשפחה של מעכבי ACE (כמו רמיפריל, אנלפריל, וסילזפריל) ומהמשפחה של ARB (כמו לוסרטן, ולסרטן וקנדסרטן) עלולות לגרום להחמרת הקורונה. יש להדגיש: לא נמצאו עדויות התומכות בטענות האלה, והמלצת החברה ליתר לחץ דם בישראל היא להמשיך ליטול את התרופות האלה, אם הרופא רשם אותן.

תמיסות לאינהלציה. הועלה גם החשש שנגיף הקורונה עלול להישאר בתמיסות לאינהלציה לאורך זמן ובכך להעלות את הסיכון להידבקות בנגיף בקרב מי שסובלים ממחלות נשימה ומשתמשים באינהלציות (מדובר במחלות כמו אסתמה, COPD וציסטיק פיברוזיס).

אשר לשימוש באינהלציות במרפאות ובבתי החולים, האיגוד הישראלי לרפואת ריאות ומשרד הבריאות ממליצים על התמגנות מלאה בעת טיפול בחולה שסובל ממחלת נשימה. כמו כן הם ממליצים להעדיף את השימוש במשאף ובספייסר במקום בתמיסות אינהלציה - כל עוד הדבר אפשרי (ישנם מטופלים שחייבים לקבל אינהלציות).

לא קיימות כרגע הגבלות בנוגע לשימוש באינהלציות שנעשות בבית. חולים במחלות נשימה נמצאים בסיכון מוגבר לסיבוכי הקורונה ולכן עליהם להיות בקשר עם הרופא המטפל שלהם בנוגע לטיפול במחלתם בתקופת הקורונה. עליהם להמשיך ליטול את התרופות שרשם הרופא לטיפול במחלה שלהם, כולל משאפים, סטרואידים או טיפולים ביולוגיים.

המלצות לניהול תקין של הטיפול התרופתי בימי הקורונה

אם נוטלים תרופות באופן קבוע, יש להמשיך ליטול אותן גם בתקופה הזאת. מומלץ להישאר בבית ולהיות בקשר טלפוני עם הרופא המטפל ולדווח לו על המצב מעת לעת. יש ליצור איתו קשר אם ישנה החמרה במצב הרפואי.

להלן המלצות כלליות לכל המטופלים:

1. יש לדאוג לכך שיהיו בבית תרופות בכמות שתספיק לפחות לחודש אחד.

2. יש להחזיק רשימה מסודרת של כל התרופות שנוטלים. רצוי שיופיעו ברשימה הזאת גם הנחיות הנטילה (כמה פעמים ביום יש ליטול כל תרופה והאם יש ליטול אותה עם מזון או בין הארוחות) ומהי המטרה שלשמה נוטלים כל אחת מהתרופות.

3. יש להקפיד על נטילה קבועה של התרופות על פי ההנחיות שנתנו הרופא או הרוקח. 

4. יש להקפיד על תנאי אחסון נאותים של התרופות. תרופות שדורשות אחסון במקרר יש לשמור במקרר. בכל מקרה אסור לחשוף את התרופות לחום גבוה או ללחות. 

5. יש ליצור קשר עם הרוקח ולהתייעץ איתו בנוגע לשאלות הקשורות לטיפול התרופתי. 

6. אם משתמשים בקלמר תרופות, יש להקפיד לסדר בו את התרופות ביום קבוע.

7. אם מקבלים במרפאה טיפול קבוע בזריקות, יש להקפיד שלא לדלג על שום טיפול. יש ליצור קשר עם הרופא או עם האחות במרפאה ולתאם איתם הגעה.

ד"ר קובי כהן הוא רוקח קליני במחוז דן-פתח־תקווה בכללית ועורך בכיר של מדריך התרופות באתר כללית