פרטי מטופל :
שם מטופל: _______________ תעודת זהות:__________ תאריך לידה: _________
מס' ילדים:_______________
| * | תאריך מועד וסת אחרונה: | ___________ | | O | לאחר הפסקת המחזור | | O | לא זוכרת |
| * | האם יש נשאות למוטציה לסרטן השד והשחלה : | | O | לא | | O | כן | | O | לא ידוע |
| | | | | | | | | | | |
| * | האם קיים סיפור משפחתי של סרטן השד: | | O | אין | | O | יש | | O | לא ידוע |
אם יש - פירוט לפי קירבה משפחתית:
| | הקרבה המשפחתית | חד צדדי / דו צדדי | גיל הגילוי | לפני/אחרי מנופאוזה (הפסקת הוסת) | האם קרוב/ת המשפחה נשא מוטציה של סרטן השד |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
אם קיים עבר של מחלות, ניתוחים או וטיפולים בשד נא סמן/י במקום המתאים:
| O | CA בשד ( סרטן שד) : | | :צד | _______ | | : תאריך | __________ |
| | | | | | | | |
| O | ביופסיה : | | :צד | _______ | | : תאריך | __________ |
| | | | | | | | |
| O | FNA ( ניקור ) : | | :צד | _______ | | : תאריך | __________ |
| | | | | | | | |
| O | למפקטומיה ( ניתוח בשד ): | | :צד | _______ | | : תאריך | __________ |
| O | מסטקטומיה( כריתת שד ) : | | :צד | _______ | | : תאריך | __________ |
| | | | | | | | |
| · | | O | כן | O | לא | :סוג שחזור | __________ |
| · | | O | כן | O | לא | | |
| | | | | | | | |
| O | ניתוח להקטנת שד : | | :צד | _______ | | : תאריך | __________ |
| | | | | | | | |
| O | שתל סיליקון הגדלה קוסמטית : | | :צד | _______ | | : תאריך | __________ |
| | | | | | | | |
| O | שחזור לאחר ניתוח שד בעבר : | | :צד | _______ | | : תאריך | __________ |
| | | | | | | | |
| O | דלקת : | | :צד | _______ | | : תאריך | __________ |
| | | | | | | | |
| O | חבלה : | | :צד | _______ | | : תאריך | __________ |
| | | | | | | | |
| O | אחר ______________ : | | :צד | _______ | | : תאריך | __________ |
| | | | | | | | |
אם עברת טיפולים לסרטן השד נא סמן/י במקום המתאים:
| O | כימותרפיה: | | : תאריך | __________ |
| | | | | |
| O | הקרנות : | | : תאריך | __________ |
| | | | | |
| O | טיפול NeoAdjuvant (טיפול מקדים לפני ניתוח) : | | : תאריך | __________ |
| | | | | |
| O | טיפולים הורמונליים : | | : תאריך | __________ |
| | | | | |
| O | דלקת : | | : תאריך | __________ |
| | | | | |
| O | טיפול אחר ____________________ : | | : תאריך | __________ |
| | | | | |
אנמנזה מיילדותית גניקולוגית:
| | O | גיל הופעת הווסת הראשונה : ___ | | O | גיל הפסקת ווסת:___ | | O | גיל בעת לידת הילד הראשון:____ | |
| | O | מספר הריונות : ____ | | O | הנקה : כן / לא | | אם כן מס חודשים מצטבר:_________ | |
האם קיימות מחלות ממאירות שאינן בשד:
| | O | שחלה | | O | מעי גס | | O | בלוטת התריס | | O | רחם | |
| | O | קיימות גרורות ממקור שד ב________________________ | |
| | O | אחר , פירוט___________________________________ | |
גלולות:
| O | לא לקחתי | | O | לקחתי | | O | גיל התחלה: ____ | | מס' שנים:____ | | סוגים: | __________ |
האם נטלת תחליפי אסטרוגן (לנשים בלבד):
| O | לא | | O | כן בעבר | | O | כן כעת | | מס' שנים: | _____ | | סוגים: | __________ |
האם נטלת תחליפי אסטרוגן (לגברים בלבד):
| * | האם עברת טיפולי פוריות (לנשים בלבד): | | |
| O | לא | | O | כן | | מספר טיפולים : | __________ | | סוג טיפולים : | __________ |
תאריך ממוגרפיה אחרונה :_____________ מצורף / לא מצורף
תאריך סונר שד אם יש : _______________ מצורף /לא מצורף
תאריך MRI שד אחרון אם יש _____________ מצורף/ לא מצורף
תאריך ________________ חתימת הנבדקת _______________________________
חיסון קורונה
- מספר חיסונים : ______, תאריך חיסון אחרון ______________ חיסון ביד : ימין / שמאל
