אודותינו

יצירת קשר

כל הפניות מטופלות בצורה עניינית לפי חוק זכויות החולה ובשמירה מלאה על פרטיות המטופל.

טופס יצירת קשר – מרכז רפואי קפלן

* שדות חובה
יש למלא את פרטיו של המטופל/ת המקבל/ת את השירות במרכז הרפואי קפלן
*
*
*
 
*
*
*
במקרה שפונה אדם אחר (בן/ בת זוג, ילד/ה, הורה או קרוב משפחה) – יש לציין בנוסף את הפרטים הבאים:
 
 
 
 
 
 
אותיות הקוד שיש להקליד
לחץ לשינוי האותיותלחץ להשמעת האותיות
 
*
 
שים לב שאתה מספק בטופס זה מידע אישי ורגיש