כללית שלי
גסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

פורסם בראשונה: 09.03.2020

    מאת:
  • ד"ר אייל גל

שיטה חדשה לכריתת גידולים במערכת העיכול ללא ניתוח – ESD

שיטה המאפשרת כריתה של נגעים טרום ממאירים או ממאירים בושט, בקיבה ובמעי הגס, בדרך אנדוסקופית וללא צורך בניתוח. למי מתאימה השיטה? ומה היתרונות שלה?

רוב הגידולים הסרטניים במערכת העיכול מתחילים מנגעים טרום סרטניים המתפתחים בשכבה השטחית ביותר של דופן מערכת העיכול - הרירית . ככל שהגידול גדל, הוא מתחיל לחדור לשכבות העמוקות יותר של דופן המעי ומשם הוא עלול להתפשט לבלוטות הלימפה הסמוכות ולשלוח גרורות לאזורים מרוחקים יותר של הגוף.

הטיפול המקובל בנגעים טרום ממאירים אלו הוא כריתה באמצעות פעולה אנדוסקופית. הדוגמה המוכרת ביותר היא פוליפים במעי הגס. פוליפים בגודל עד 2 ס"מ ניתן לכרות בדרך כלל בזמן בדיקת קולונוסקופיה באמצעות לולאה חשמלית או אמצעים אחרים. חלק מן הפוליפים הם שטוחים או צמודים לדופן המעי (ססיליים) ואז יש צורך להפריד בין הפוליפ לדופן המעי ע"י הזרקה של נוזל לתת הרירית, טכניקה המאפשרת כריתה באמצעות לולאה. שיטה זו ידועה כ- Endoscopic mucosal resection (EMR) . כשהפוליפ גדול מ 2 ס"מ עדיין ניתן להסירו בשיטה זו אך הכריתה נעשית בחלקים ולא בחתיכה אחת.

במקרים בהם הפוליפ הוא גדול מאד, מתפרש על שטח רחב או כשקיים חשד לממאירות שטחית בתוכו וכן בנגעים טרום ממאירים בושט או בקיבה,  לא רצוי לבצע כריתה בחלקים ועד היום רוב החולים האלו הופנו לניתוח בו נכרת חלק מן המעי, הקיבה או הושט.

בשנים האחרונות פותחה שיטה המאפשרת כריתה של ממצאים מסוג זה בדרך אנדוסקופית וללא צורך בניתוח – Endoscopic Submucosal Resection (ESD). 

שיטת ה-ESD  נולדה ביפן בתחילת שנות ה 2000 כשיטה להסרת גידולי קיבה בשלבים מוקדמים  באופן אנדוסקופי. בעשור האחרון השיטה התפשטה גם למדינות המערב ולאחרונה הגיעה גם לישראל.

כל הפעולות הכרוכות בשיטה זו נעשות בהרדמה, דרך אנדוסקופ המוחדר מהפה או מפי הטבעת וללא ניתוח.

תחילה מבצעים דרך האנדוסקופ סימון של גבולות הגידול ולאחר מכן מוזרק נוזל מתחת לגידול לתוך השכבה התת רירית, על מנת להפריד את הגידול משכבות הדופן העמוקות יותר. לאחר ביצוע חתך היקפי סביב אזור הגידול, מתבצע חיתוך של התת רירית ע"י סכין מיוחדת  בעזרתה מופרד הגידול מהרקמות הסובבות אותו. לאחר שהגידול מוסר בשלמותו הוא נשלח לבדיקה פתולוגית.

esd_desktop.png 

פרוצדורת ESD באופן סכמתי. איור: אורית נבו

 

לאילו מקרים מתאימה השיטה וכיצד מחליטים מי מתאים?
שיטת ה ESD מתאימה לכריתת נגעים טרום ממאירים או ממאירים בושט, בקיבה ובמעי הגס, אשר לא חדרו לשכבות העמוקות של הדופן.

בנגעים מסוג זה הסיכון לשליחת גרורות הוא נמוך מאד ולכן הם מתאימים לטיפול מקומי.

לפני החלטה על ביצוע ESD  מתבצעת בדיקה מדוקדקת של הנגע על ידי אנדוסקופ ברזולוציה גבוהה המאפשר הגדלה של התמונה ועיבוד אופטי מתקדם. כמו כן נעשה שימוש בצביעות מיוחדות כדי לאפיין את הנגע.  

מה יתרונות שיטת ה ESD לעומת שיטות כריתה אחרות?
יתרונות השיטה לעומת שיטות כריתה אחרות כגון EMR, הן שניתן לכרות נגעים מכל גודל בחתיכה אחת, דבר המאפשר בדיקה פתולוגית טובה של הממצא והערכה מדויקת של סיכון לשליחת גרורות לבלוטות הלימפה בהתאם למידת החדירה של הגידול לתת הרירית.

השיטה עדיפה כמובן על פני כריתה כירורגית של הנגעים בעיקר בקיבה, ושט ורקטום מאחר וניתוחים באברים אלו עלולים לגרום לפגיעה תפקודית קשה בחולים וגם לתמותה סב-ניתוחית.

השיטה מאפשרת טיפול גם בחולים עם סיכון ניתוחי גבוה יחסית על רקע גיל ומחלות רקע קרדיווסקולריות.

שיעור הסיבוכים ב ESD  הוא יחסית קטן ונע בין 2%-10%. הסיבוכים השכיחים כוללים דימום ונקב של המעי שיכולים להופיע במהלך הבדיקה או מספר ימים לאחריה.  

ראוי לציין שברוב המקרים של סיבוכים  הקורים במהלך הפרוצדורה ניתן לטפל מידית באופן אנדוסקופי ורק חלק מזערי של המקרים נזקקים לניתוח.

 

בשנה האחרונה הוכנסה השיטה למרכז הרפואי קפלן ומבוצעת במכון לגסטרואנטרלוגיה ומחלות כבד באורח תדיר עם שיעור הצלחות גבוה ביותר, במקרים המתאימים לפעולה זו.