שד (המרכז לבריאות השד)
  • ד"ר תניר אלוויס

כיצד מטפלים בנשים החולות בסרטן השד?

מהו ניתוח משמר, ומתי יש צורך בכריתה מלאה, מדוע יש נשים הנזקקות לקרינה לאחר הניתוח ומיהם הרופאים המטפלים בנשים עם סרטן השד? כל התשובות לשאלות בכתבה שלפניכן

הטיפול בסרטן השד תלוי במאפייני הגידול ובהיקפו, וכולל ניתוח (טיפול כירורגי) וטיפול אונקולוגי, שיכול לכלול הקרנות, כימותרפיה, טיפול אנטי הורמונלי וטיפולים ביולוגיים. השילוב בין האפשרויות הטיפוליות ייקבע על פי מאפייני הגידול ובמרבית המקרים רק אחרי קבלת תוצאות סופיות של הניתוח.

בכל מקרה, הטיפול יותאם למטופלת על פי מאפייני הגידול, מעורבות קשריות הלימפה וסוג הניתוח, וכן תוך התחשבות בהעדפותיה האישיות.  

מהי מטרת הטיפול הכירורגי?

מטרת הטיפול הכירורגי בסרטן השד היא כריתה של הגידול כולו, כולל רקמה בריאה בשוליים, ובדיקת קשריות ("בלוטות") הלימפה בבית השחי.

לעתים הכריתה הינה חלקית, לעתים יש צורך בכריתה מלאה, ואולם בשני המצבים מדובר בניתוחים יחסית קטנים, שאורכים כשעה ומתבצעים תחת הרדמה כללית. מכיוון שמדובר בניתוח שטחי, שאינו כולל פתיחת חללי גוף (כמו חלל בית החזה או חלל הבטן), על פי רוב אפשר להשתחרר מבית החולים כבר למחרת, והחזרה לתפקוד מלא היא מהירה, בתוך כשבוע עד שבוע וחצי. לאחר ניתוח משמר שד ("כריתה חלקית" או "למפקטומי") לרוב יש צורך בטיפול קרינתי משלים. אחרי כריתת שד מלאה רק בחלק מן המקרים יש צורך בתוספת הקרנות.

HowToTrearBreastCancer 2.jpg

ניתוח משמר שד (למפקטומי): כשמו כן הוא, ניתוח שמטרתו לשמר את השד קרוב ככל האפשר לצורתו המקורית. בגידולים קטנים די בכריתת הגידול בלבד כך שעל פי רוב צורת השד נשמרת יפה למעט צלקת, שהיא בדרך כלל צלקת פסית עדינה.

כשהגידול הינו גדול או כשהשד הינו קטן, יש לעתים צורך בשימוש בטכניקות של כירורגיה פלסטית על מנת להגיע לתוצאה אסטטית מיטבית, בהליך שנקרא "שחזור אונקופלסטי". ניתוח הכולל שחזור אונקופלסטי נחשב לגדול יותר ולעתים יהיה צורך בניתוח נוסף להתאמה של השד השני.

במקרים בהם לא ניתן למשש את הגידול והוא נצפה רק בבדיקות דימות, צריך לסמן את הממצא החשוד לפני הניתוח, באמצעות החדרת תיל דק לתוך הגידול, על מנת לכוון את המנתח. הסימון מתבצע בהרדמה מקומית (בדומה לביופסיה), ונעשה בהכוונת אולטרסאונד או ממוגרפיה יום לפני הניתוח או בבוקר יום הניתוח.

כריתת שד מלאה: במקרים בהם יש גידול נרחב יחסית, או כאשר רוצים להמנע מטיפול קרינתי משלים, יש צורך לבצע כריתת שד מלאה. במרבית המקרים אפשר לשמר את מעטפת השד, כלומר את העור והפטמה, ולבצע שחזור מידי. השחזור הנפוץ והפשוט ביותר הוא שחזור עם שתל סיליקון ויריעה ביולוגית (ADM), שמתבצע על ידי פלסטיקאי באותו ניתוח, מיד אחרי סיום הכריתה.

לעיתים יש צורך בטיפול קרינתי משלים גם אחרי כריתת שד מלאה, ולא תמיד ניתן לדעת זאת לפני הניתוח.

טיפול כירורגי בקשריות בית השחי: במסגרת ניתוח לסרטן השד (ובמקרים מסוימים גם כשמדובר בגידול טרום סרטני) יש צורך בבדיקת קשריות (בלוטות) הזקיף. קשריות הזקיף הן הקשריות הראשונות בשרשרת קשריות הלימפה שמנקזות את השד, והן נמצאות בדרך כלל בבית השחי. לעיתים יש יותר מקשרית זקיף אחת.  כדי לזהות קשריות חשודות יש צורך לסמן אותן בעזרת כמות זעירה של חומר רדיואקטיבי (איזוטופ) שמוזרק סביב אזור הגידול בשד בין יממה לשעה לפני הניתוח ו/או בהזרקה של כמות קטנה של צבע כחול סביב הגידול בשד בזמן הניתוח עצמו. דרך חתך קטן בבית השחי אפשר לזהות ולכרות את קשרית הזקיף ולשלוח לבדיקה מיקרוסקופית כדי לבדוק אם תאי סרטן השד התפשטו גם אליה. כיום, בדרך כלל, מקובל לכרות רק את הקשרית או הקשריות הנגועות מבלי לגעת בקשריות אחרות גם אם מוצאים תאי גידול בקשריות. חשוב להבהיר שקליטה של חומר בקשריות הזקיף אינו מעיד על מעורבותן אלא רק מכוון את המנתח איזה קשריות צריך להוציא לבדיקה  

במקרים בהם ידוע על מעורבות קשריות לימפה בבית השחי עוד לפני הניתוח, אין צורך בביופסיה של הזקיף, ומומלץ לכרות את קשריות הלימפה של בית השחי בהליך שנקרא "דיסקציה אקסילרית". זו נעשית דרך חתך בבית השחי ומחייבת כריתה של השומן של בית השחי בגבולות אנטומיים מוגדרים. זאת  מכיוון שקשה מאוד להבחין בעין בין קשריות לימפה נגועות לבריאות. בדרך כלל בניתוח כזה מוסרות  10 עד 20 קשריות לימפה ומושאר נקז לניקוז הנוזל שמצטבר למשך מספר ימים. דיסקציה אקסילרית כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות לימפאדמה, כלומר בצקת לימפטית והתנפחות כרונית של הזרוע, בעיקר אם אחרי הניתוח מתווסף טיפול קרינתי מכוון לבית השחי. קיימות הנחיות להפחתת סיכון להתפתחות לימפאדמה, וחשוב לזכור שפחות מ 10% מהנשים שעוברות דיסקציה אקסילרית יפתחו לימפאדמה משמעותית בעתיד.

קרינה תוך ניתוחית: בנשים מעל גיל 55, עם גידולים שקטנים מ-2 ס"מ, ללא מעורבות קשריות בבית השחי, אפשר בחלק גדול מן המקרים להסתפק במתן טיפול קרינתי תוך כדי הניתוח. בארץ הטיפול נעשה בעזרת מכשיר שנקרא Intrabeam, מכשיר שמייצר קרינה שמועברת דרך אפליקטור מיוחד שמוחדר לתוך החלל שנשאר אחרי כריתת הגידול. הקרינה מאריכה את הניתוח בכשעה בממוצע, אך ברוב המקרים חוסכת את הצורך בטיפול קרינתי יום יומי במשך מספר שבועות. (בכ 10-15% מן המקרים מתברר אחרי הניתוח שטיפול בקרינה תוך ניתוחית אינו מספיק, מסיבות שונות, ואז יש צורך להוסיף גם טיפול קרינתי חיצוני).  

מי מטפל בסרטן השד?

הטיפול בסרטן השד הוא טיפול רב תחומי שמעורבים בו רופאים רדיולוגים, מתחום הדימות, כירורגים, פתולוגים ואונקולוגים, כל אחד בתחומו אבל תוך שיתוף פעולה וייעוץ מתמשך. על פי רוב הרדיולוגים מעורבים בשלבי האבחון הראשוניים, ואף מבצעים את מרבית הביופסיות. בשלב הבא, כאשר יש אבחנה של סרטן שד, הרופא הראשון הוא בדרך כלל הכירורג, שקובע מהן אפשרויות הניתוח המתאימות, ובמידת הצורך מערב אונקולוג, שקובע את הצורך בטיפול משלים על סמך קבלת תשובות סופיות מהניתוח שכוללות את כל מאפייני הגידול וכן מידע על מעורבות קשריות לימפה. במקרים מסויימים מומלץ לתת טיפול אונקולוגי מקדים, לפני הניתוח, במטרה להקטין את הגידול, טיפול מקדים (שנקרא טיפול ניאואדג'ובנטי) יכול להיות טיפול כימותרפי או הורמונלי.

בנוסף מעורבים בטיפול גם אחיות מתאמות שד, ועל פי הצורך יועצים גנטיים, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים.