שיקום אורתופדי

תותבות מקובעות עצם

היתרון הגדול בשיטה הוא החיבור ישירות לעצם, הגוף מפעיל את העצם על ידי השרירים הטבעיים. קל מאוד להסיר וללבוש את התותבת ואין מגע בין התותבת לבין העור חוץ מנקודת המעבר של הצינור שמחבר בין המשתל הפנימי לתותבת החיצונית.

"אני מצטער להודיע לך, עשינו כל מה שניתן כדי להציל את הרגל, אולם הנמק והזיהום מתפשטים, חייבים לבצע קטיעה של הרגל..." משפט קורע לב זה, נשמע שוב ושוב במחלקות האורתופדיה, הפנימית ומחלקת כלי דם. במירב המקרים מדובר על חולה סוכרת עם אחד הסיבוכים הנוראיים של מחלה זו. מבחינתם של האורתופד, הפנימאי ורופא כלי הדם, זהו כישלון, ניסיונות הצלת הרגל לא צלחו.
מבחינתנו רופאי השיקום, זוהי תחילת דרך חדשה. המטופל שעבר קטיעה זקוק להחלמה, חיזוק שרירים, הכנת הגדם וחישול הגוף לצורך התאמת תותבת.

התותבות המסורתיות

לצורך הכנת תותבת כיום טכנאי התותבות (הפרוסתטיסת) לוקח מידת גבס של הרגל או היד הקטועה, ובונה לפי עימום הגדם בית גדם מותאם האמור לחבר את התותבת אל הגדם.
בתי הגדם בתותבות המסורתיות הומצאו לפני מאות שנים מחומרים שונים, רובם נעשו מעץ על ידי אומני על, אשר גילפו את בית הגדם כך שיתאים בצורה מושלמת לרגל הנותרת. באמצעות בית הגדם  מתבצע החיבור אל הגוף. התליה מתבצעת באמצעות לחץ, תליה על בליטות גרמיות, רצועות, ואקום או שלייקס, כאשר הכל בא במגע עם העור.

הממשק (Interface) בין התותבת לגדם גורם לקשיים במספר תחומים:

  •  הקטועים חוזרים ומתלוננים על לחץ ושפשוף שהתותבת גורמת. הם חוזרים שוב ושוב אל הטכנאי, מתלוננים לעיתים תכופות לרופא השיקום שהתותבת כבדה, לא נוחה, כואבת ומשפשפת. שפשופים וחיכוכים עם העור נוצרים מכיוון שהעור בגדם לא בנוי לנשיאת משקל. לעיתים קרובות נוצרים סדקים וגירויים בעור.
  • לנשים בפרט, עקב חלוקת שומן שונה מהגבר וגם לגברים עם עודף משקל, קיימים עודפי רקמה רכה באזור הגדם. לבישה והורדה של התותבת לעיתים קשה מאוד, יש לעמול ולהכניס את כל הרקמות לתוך בית הגדם הלחוץ, הדבר יכול לקחת לעיתים זמן של עד 5 דקות ויותר של פעילות מאומצת כדי ללבוש את התותבת בצורה טובה.
  • סביב העצמות המצויות במרכז הגדם ואמורות להפעילו יש כמות רבה של רקמה רכה, במיוחד בירך, בה השריר הגדול ביותר בגוף נמצא, השריר הארבע ראשי (Quadriceps). בית הגדם אמור להיות מותאם הרמטית, על מנת שתהיה התאמה טובה שהיא תנאי הכרחי להעברת הכוח מתנועת המפרקים לתותבת על ידי העצם הנמצאת במרכז הגדם. כל עוד אין התאמה הרמטית, האנרגיה הנצרכת על ידי השרירים הולכת לאיבוד בתהליך הפעלת המפרק עד שהיא מגיעה לביצוע התנועה הרצויה בתותבת. האנרגיה שצריך להפעיל בכדי להזיז את התותבות בקטיעות מעל הברך היא אדירה, היא הרבה יותר גבוהה מהנורמה של אדם רגיל עם ברך. בתותבות מתחת לברך הדבר  פחות משמעותי.
  • בקטיעה מעל הברך, בכל פעם שמתיישבים ומכופפים את הירך התותבת נשלפת.
  • נשים נתקלות בבעיה ללכת לשירותים בגלל שהתותבת מגיעה עד לאגן והן חייבות להוריד אותה כדי להתפנות בצורה היגיינית.
  • נשיאת המשקל בתותבות לקטיעות מעל הברך עוברת ישירות אל האגן, אין נשיאת משקל על העצם שנשארת בפנים. כתוצאה מכך העצם מאבדת מסה גרמית ומדלדלת. דלדול העצם גורם לכאבים ולשברים.
  • בעת ישיבה היות והתותבת מגיעה עד האגן,  הקטוע עשוי להרגיש כאילו הוא יושב על אבן, נוקשה ומכאיבה. הדבר מקשה מאד על ישיבה ממושכת ומגביל בצורה ניכרת את תנועות מפרק הירך.

היסטוריית התותבות מקובעות העצם

הקשיים והבעיות הללו הביאו למחשבות על פתרון מסוג אחר. לפני כ – 50 שנה התחילו לחשוב על השתלות שיניים. אורתופד שבדי, פרופ' פר אינגוור ברנמרק, פיתח תהליך מוצלח של השתלת שינייים שאפשר לגוף לעשות אינטגרציה של משתל הטיטניום אל העצם. התהליך נקרא: אוסאו-אינטגרציה. 20 שנה לאחר מכן, בנו ד"ר ריקרד ברנמרק, אף הוא אורתופד במקצועו, החליט ליישם את אותם עקרונות שאביו פיתח בנושא השתלות שיניים על קטועי גפיים. הוא פיתח משתל שמתברג לתוך העצם ופיתח תהליך שיקומי שמאפשר אוסאו-אינטגרציה של המשתל וקבלת משקל מהתותבת אל העצם.

תותבות מקובעות עצם
התהליך שפיתח ד"ר ריקרד ברנמרק היה ארוך ומייגע וארך בין 9 ל – 12 חודשים. היתרון הגדול בשיטה הוא החיבור ישירות לעצם, הגוף מפעיל את העצם על ידי השרירים הטבעיים שמפעילים רגל. קל מאוד להסיר וללבוש את התותבת ואין מגע בין התותבת לבין העור חוץ מנקודת המעבר של הצינור שמחבר בין המשתל הפנימי לתותבת החיצונית. עם זאת, גם הפתרון הזה מלווה בכמה בעיות:

  • המעבר של מחבר מתכת דרך העור ישירות אל העצם מאפשר כניסת זיהומים סביב המחבר (זיהום של העור או העצם). כדי להימנע מזיהומים אלה יש פתרון מובנה של שיטת החיבור של העור והעצם סביב המחבר בעת הניתוח. קיימים פיתוחים אף במבנה המשתל, שמונעים זיהומים, וכמובן דרושה שמירה קפדנית של היגיינת העור סביב המחבר. בכל עת שמופיעים סימני זיהום ולו קלים ביותר, יש לטפל מידית באנטיביוטיקה מקומית או סיסטמית, בהתאם למצב.
  • התרופפות המשתל שגורמת לכך שאין חיבור הרמטי. ההתרופפות נובעת בדרך כלל מזיהום או כתוצאה מכך שמלכתחילה לא הייתה אוסאו-אינטגרציה טובה.
  • בסוג המשתל שפיתח ד"ר ריקרד ברונמרק קיים דלדול של עצם בקצה החיבור שלו כי נשיאת המשקל גורמת למעבר הכוחות בעיקר לחלק העליון של השתל ולא התחתון.
  • הכוחות שמפעילים בזמן הליכה, נפילה או כיוון לא נכון של כוח, עלולים להביא לשבירת העצם בפנים הגדם. בכדי למנוע זאת קיימים בופרים, רכיבים שנמצאים מחוץ לגוף בתותבת עצמה, והם אלה שאמורים לספוג את שינוי הצורה במידה וזה קורה.

בניסיון להתגבר על הבעיות בתותבות של ברונמרק פיתחו בגרמניה שיטה שעושה את הכל בניתוח אחד ותהליך שיקום מיידי עם התותבת. זה מקצר את אורך התהליך לשלושה חודשים. בנוסף, פיתחו מבנה שונה של המשתל הפנימי שמאפשר חלוקת לחצים טובה יותר ומונע דלדול העצם.

מה קורה בארץ

עד היום לא נעשה שימוש באוסאו-אינטגרציה לשיקום קטועים בישראל. בארה"ב זה מבוצע לנכי הצבא והטכנולוגיה אושרה לשימוש הן על ידי ה – FDA והן על ידי ארגון הבריאות האירופאי. השתתפתי בניתוחים כאלה ובתהליך השיקום והליווי שאחריהם אצל ד"ר ריקרד ברונמרק.
בחודש מאי האחרון השתתפתי כנציג יחידי מישראל בפורום בשיקאגו שהתעסק בכל הטכנולוגיות המתקדמות ביותר בקטיעות ומשתלים. הציגו בכינוס חוקרים ומפתחי תותבות מובילים וטובים וטובי מנתחי הקטיעות מכל העולם. הרצאותיהם היו מלהיבות ופוקחות עיניים.
התוכנית שלי היא להביא את הטכנולוגיה הזאת לשיקום קטועים ולפתוח בלוינשטיין מרכז ארצי לטכנולוגיות מתקדמות. חשוב לציין שהיום האינדיקציה  לעבור את האוסאו-אינטגרציה היא רק לקטיעות טראומטיות או אונקולוגיות מוצלחות, ולא לקטיעות מסיבות רפואיות כגון: סוכרת, ומחלות כלי דם. אולם עלינו לזכור כי קיימת עקומת למידה, ודברים שהחלו בצורה איטית ומבוקרת הפכו לנחלת הכלל.

תותבות מקובעות עצם
גם בנושא זה נראה לי כי עלינו לפקוח עיננו ולצפות לעתיד. מה שראינו בסרטי המדע הבדיוני  לפני מספר שנים הופך להיות מציאות יומיומית. גם התפתחות תותבות הידיים והרגליים הביוניות וגם החיבור לעצם הופכים יותר ויותר שכיחים ומתפתחים במהירות מסחררת. עיגון התותבת לעצם הוא עתיד השיקום הפרוסטטי ועלינו להתכונן לכך ולהירתם להובלת בהתקדמות הרפואה והטכנולוגיה.​