אחת הבדיקות הנפוצות ביותר במטופלים הסובלים מתעוקת חזה או קוצר נשימה במאמץ הינה צנתור לב אבחנתי להדמיית עורקי הלב בעזרת שיקוף רנטגן תוך כדי הזרקת חומר ניגוד שמדגים את חלל העורק וזאת על מנת להדגים היצרויות וחסימות. בארץ מתבצעים מעל 40,000 צנתורים בשנה כאשר חציים צנתורים טיפוליים לפתיחת העורקים עם טרשת משמעותית המונעת אספקת דם מספקת ללב.
ברבע עד שליש מהצנתורים האלו מודגם ממצא של חסימה כרונית מלאה של עורק כלילי אחד או יותר. ישנו שוני בין אוכלוסיות חולים שונות בשיעור החסימות הכרוניות המלאות של עורקי הלב, כאשר במטופלים לאחר ניתוח מעקפים ישנה שכיחות של מעל 50% ואילו במטופלים עם אוטם לבבי חריף השכיחות היא כ-10%. ממצא זה יכול להופיע לעיתים עם היצרויות בעורקים נוספים ולעיתים כממצא בודד. ברוב המקרים החסימה נמצאת בעורק הכלילי הימני אשר מהווה את העורק החסום בחצי עד שני שליש מהמקרים ובשאר המקרים החסימה נמצאת בעורק הקדמי היורד או בעורק העוקף.
ההגדרה של חסימה כרונית מלאה הינה 100% חסימה של העורק הכלילי ללא זרימה לפנים במשך למעלה משלושה חודשים. לרוב תהיה זרימה דרך מעקפים טבעיים שהתפתחו מעורקים אחרים לצד השני של החסימה הממלא את החלק הרחוק של העורק. מעקפים אלו מספיקים על מנת לשמר חיות ותפקוד באיזור אותו הם מספקים בזמן מנוחה, אך בזמן מאמץ תפוקתם אינה מספקת ונוצר חסר בחמצן בחלק משריר הלב מה שעלול לגרום לתסמיני תעוקה או קוצר נשימה במאמץ.
מטופלים עם חסימה מלאה בעורק לבבי בדרך כלל מבוגרים יותר לעומת מטופלים ללא חסימה מלאה, עם מספר רב של מחלות רקע לעומת מטופלים ללא ממצא זה. מחקרים שונים הדגימו פרוגנוזה ירודה במטופלים עם חסימה מלאה כרונית עם שיעורי תמותה ואוטם לבבי מוגברים עד פי 3 לעומת מטופלים עם היצרות משמעותית ללא חסימה מלאה גם לאחר שקלול משתנים שונים כגון גיל, מין, תפקוד לבבי וכדומה.
ההתוויה העיקרית לטיפול פולשני בחסימה מלאה של עורק לבבי הינה תסמינים כגון תעוקה או קוצר נשימה במאמץ אשר אינם משתפרים למרות טיפול תרופתי מיטבי. בנוסף ניתן לשקול טיפול פולשני במידה וקיים איזור נרחב אשר אינו מקבל אספקת דם מספקת ע״פ מיפוי או אקו לב במאמץ, או במקרה שבו ישנה ירידה בתפקוד הלב עם הוכחת חיות באיזור הרלוונטי ע״י מיפוי או אקו להערכת חיות או בדיקת תהודה מגנטית (MRI) על מנת לוודא שמדובר באיזור עם רקמת שריר לב חיה אשר תפקודה ישתפר לאחר פתיחת העורק החסום וחידוש זרימת הדם דרכו ולא ברקמת צלקת שלא תשפר את תפקוד הלב לאחר צנתור טיפולי מוצלח.
התועלת בפתיחת חסימה כרונית מלאה בעורקי הלב, בדומה לפתיחה היצרות ללא חסימה מלאה במטופלים אלקטיביים, היא בעיקר בשיפור איכות החיים של המטופלים ע״י הפחתת תעוקת לב, הפחתה במספר ומינון התרופות ושיפור ביכולת לבצע מאמצים. במחקרים השונים לא נמצאה עדות משמעותית לעליה בתוחלת חיים או הפחתה בכמות האירועים הלבביים, ממצא אשר לא מפתיע לאור העובדה כי גם צנתור טיפולי לעורק לבבי מוצר ללא חסימה מלאה לא הראה שיפור בתוחלת החיים או ירידה באירועים לבביים. בנוסף ישנם עדויות על שיפור בתפקוד הלבבי במטופלים עם תפקוד ירוד לאחר צנתור טיפולי מוצלח לעורק חסום.
כאמור, ההתוויה לטיפול פולשני בחסימה כרונית אינה שונה באופן מהותי מאשר טיפול בעורק מוצר ללא חסימה כרונית, אך בהחלט מצריכה ציוד, ידע ומיומנות ייחודית אשר נרכשת לאחר הכשרה ממושכת וניסיון במספר רב של מקרים. למרות ההתוויה לטיפול מלעורי פולשני, מחקרים מעידים על כך שטיפול זה ניתן במיעוט המקרים ובעיקר במטופלים עם התוויה לניתוח מעקפים, בעוד שטיפול מלעורי ע״י צנתור מתבצע בכ-10% בלבד, עם שונות ניכרת בין המרכזים השונים כתלות ביכולות ובניסיון של המצנתר.
סיכויי ההצלחה של צנתור טיפולי בפתיחת החסימה המלאה השתפרו מאד במהלך השנים האחרונות ועלו מ-50-70% ל-85-90% במרכזים מנוסים, הודות לציוד מתקדם הכולל תילים מיוחדים, שימוש במיקרו-צנתרים ושיטות מיוחדות לפתיחת העורק החסום. סיכויי ההצלחה תלויים במספר גורמים הכוללים את מאפייני המטופל ומחלות הרקע, מאפייני אנטומיים כגון אורך החסימה, מיקומה, היקף ההסתיידות בעורק, בנוסף לניסיון של המצנתר יש תפקיד מכריע, כאשר מצנתרים מנוסים יותר נוטים לשלב טכניקות מתקדמות אשר מאפשרות השגת תוצאה מוצלחת באחוז גבוה יותר מהפעולות ועם אותו שיעור של סיבוכים.
צנתור טיפולי לפתיחת חסימה כרונית שונה במספר אופנים מצנתור רגיל. לצורך הצלחה בפתיחת החסימה נדרש קודם כל תכנון ועיבוד המידע מהצנתור האבחנתי על מנת להעריך את המאפיינים האנטומיים של החסימה, כמו למשל אורך החסימה, הימצאות הסתיידויות, פיתולים בעורק ומאפייני המעקפים המספקים זרימת דם לחלק הרחוק של העורק. השיטה העדכנית והמקובלת כיום ברחבי העולם הינה השיטה ההיברידית המשלבת הדמיית שני עורקים בו זמנית – העורק החסום עצמו והעורק אשר מספק את המעקפים שמספקים את חלקו האחורי הרחוק של העורק החסום. ע״י כך ניתן לראות את כל החלקי העורק הפתוחים, ולכוון את התילים לכיוון הנכון, לוודא את מיקומם ולהימנע מסיבוכים.
אחת המיומנויות הנדרשות ממצנתר המתמחה בשיטה ההיברידית היא היכולת להבין את הכישלון של אסטרטגיות שונות ולהחליף בין אסטרטגיות. האסטרטגיה הראשונה הינה בד״כ ניסיון להעברת תיל אשר נתמך ע״י מיקרו-צנתר דרך החסימה, כאשר ניתן להחליף תילים שונים לפי מאפייניהם כגון קשיחות, כוח ותמיכה, יכולת תמרון וחלקלקות. שיטה זו מצליחה בכ-50% מהמקרים, כאשר ב-50% הנותרים יש צורך בשיטות אחרות כגון מעקף של החסימה מדופן העורק וחזרה לחלל העורק בחלק הפתוח הרחוק שלו מה שמצריך ציוד מיוחד, שיטה זו ננקטת ב-10-25% מהמקרים עם אחוזי הצלחה גבוהים. שיטה אחרת ששיפרה משמעותית את הצלחת הצנתור הינה מעבר דרך מעקף טבעי ע״י תילים ומיקרו-צנתרים ייחודיים לצורך הגעה לצד האחורי של החסימה, דרכו בדרך כלל קל יותר להעביר תיל לחלק הקדמי של החסימה. לאחר מעבר מהחלק האחורי לחלק הקדמי של העורק ניתן להוציא את התיל מהצנתר הקדמי. בדרך זו יש למצנתר גישה מהחלק הקדמי לחלק האחורי של החסימה וניתן להרחיבה עם בלון ולהשתיל תומכנים. שיטה זו ננקטת ב-25-40% ושילוב של כלל השיטות מביא להצלחה של כ-90% במרכזים מנוסים.
הסיבוכים בצנתור לב טיפולי לחסימה כרונית הינם דומים לצנתור טיפולי רגיל אך שיעורם גבוה יותר ככל שמורכבות החסימה גבוהה יותר. לאורך השנים נצפתה ירידה בשיעור הסיבוכים כתוצאה משיפורים בציוד, שכלול הטכניקות השונות וצבירת ניסיון בפעולות אלו. שיעור הסיבוכים המשמעותיים כיום נע סביב 2% כאשר שיעור התמותה הינו כ-0.4%, עליית באנזימי הלב המעידה על פגיעה לבבית מתרחשת סביב 5-10% מהמקרים אך שיעור התקפי הלב סביב הפעולה הוא כ-1%. סיבוך נוסף הוא קרע של עורקי הלב הגורם לדליפה ב-3-5%, ולעיתים מצריך טיפול ע״י ניקוז או טכניקות מתקדמות בשיעור של כ-1.3%. בנוסף זמן הצנתור ארוך יותר באופן משמעותי ועלול להימשך בין שעה למספר שעות, וכמות חומר הניגוד גבוהה יותר ועלולה להוות סיכון למטופלים עם הפרעה כלייתית בבסיס. אחת הדרישות ממצנתר ומרכז רפואי אשר מתמחים בפתיחת חסימות מלאות הינה היכולת לזהות ולאבחן במהירות סיבוכים ולטפל בהם באופן מוצלח שלא יסכן את חייו של המטופל. כמובן שגם יכולת זו מצריכה ניסיון וציוד ייחודי עם המיומנות להפעלתו באופן נכון ובטוח.
שיעור האירועים הלבביים הכולל תמותה, אוטם לבבי או צנתור טיפולי חוזר לעורק תלוי במספר גורמים הכוללים את מאפייני המטופל ומחלות הרקע, מאפיינים אנטומיים של החסימה ושימוש בתומכנים מהדור המתקדם ובטכניקות הדמיה מתקדמות כגון סונר תוך עורקי או הדמיה אופטית תוך עורקית. עם השיפור במהלך השנים בפתיחת חסימות כרוניות, שיעור האירועים הלבביים כיום אינו שונה באופן מהותי משיעורם בצנתור טיפולי רגיל ומגיע לכ-10% לאחר שנה ו-20% במשך מעקב ארוך טווח עד 5 שנים.
בישראל הוקם רשם ארצי של צנתורי לב טיפוליים לצורך פתיחה של חסימות כרוניות בו משתתפים לפי שעה 7 מרכזים רפואיים. נתוני הרשם מוצגים בכנסים מקצועיים תקופתיים עם מספר הולך וגדל של פעולות אשר בוצעו מ-2018. שיעור ההצלחה עומד על 85-90% ובמגמת עליה יחד עם עליה ברמת המורכבות של המקרים. שיעור הסיבוכים שדווח ברשם הישראלי דומה לשיעור הסיבוכים בשאר העולם בו הפעולות הללו נפוצות יותר. המשמעות היא שכיום אנו מסוגלים לפתוח בהצלחה חסימות מורכבות יותר באחוזי הצלחה גבוהים יותר בעיקר בזכות הניסיון הנצבר, ולהציע למטופלים בארץ טיפול מיטבי בחסימות כרוניות מלאות בעורקי הלב.
המרכז הרפואי מאיר הינו מרכז גדול השואף למצוינות תוך ראיית המטופל וצרכיו במרכז, במסגרת ערכים אלו אנו שואפים להצעת טיפול מיטבי כולל לחולי לב בשרון ובכלל הארץ ולכן, המרכז הרפואי מאיר הינו אחד המרכזים המובילים בארץ בתחום החסימות הכרוניות אשר משלים את יכולות המערך הקרדיולוגי למתן טיפול נרחב וכולל למטופליו. בשנים האחרונות הקמנו מערך ייעודי לטיפול בחולים עם חסימה כרונית מלאה בעורקי הלב, במסגרתו פועלת מרפאה ייעודית. במסגרת המרפאה נעשה בירור ועיבוד מידע המתקבל מבדיקת המטופלים וממצאי ההדמיה השונים, ולפיהם נעשית ההחלטה במשותף עם המטופל והקרדיולוג המטפל לגבי האפשרות הטיפולית המועדפת לאחר הסבר על האפשרויות הטיפוליות הכוללות טיפול תרופתי בלבד למטופלים אשר הרושם שמגבלתם לא תשתפר לאחר פתיחה מוצלחת, ניתוח מעקפים במידה וישנה מחלה טרשתית מפושטת רב-כלית, או צנתור לב טיפולי לפתיחת העורק הלבבי החסום.
המטופלים לרוב מופנים למרפאה לאחר צנתור כלילי אשר מדגים את החסימה הכרונית וההערכה מתחילה בהערכת התסמינים, רמת המגבלה באיכות החיים ובדיקת גופנית והערכת בדיקות ההדמיה. אנו מוודאים טיפול תרופתי מיטבי, ובמידה ועדיין אין שיפור מספק באיכות החיים, נבצע הערכה נוספת ע״י אקו לב להערכת התפקוד הלבבי, מבחן מאמץ עם מיפוי או אקו להערכת יכולת המאמץ ומידת ההפרעה בתפקוד הלבבי בעת המאמץ. לעיתים נפנה גם להערכת חיות האיזור ע״י מיפוי או אקו לב ייעודי או בדיקת תהודה מגנטית על מנת לוודא שלא מדובר באיזור צלקת. במידה וישנם תסמינים משמעותיים המגבילים את התפקוד היומיומי של המטופל כגון תעוקה או קוצר נשימה במאמץ יחד עם עדות לחסר אספקת חמצן מספקת במאמץ וחיות לפי בדיקות ההדמיה, נקבע תור לצנתור טיפולי בעורק הלב החסום.
לסיכום, חסימות כרוניות בעורקי הלב הינן ממצא נפוץ במטופלים עם מחלה טרשתית של עורקי הלב המופנים לצנתור. כאשר מטופלים אלו חווים ירידה באיכות החיים כתוצאה מהמחלה הטרשתית והחסימה בעורק הלב למרות טיפול תרופתי, רצוי לשקול טיפול מלעורי ע״י צנתור ייעודי. בצנתור זה ניתן להשיג פתיחה מלאה של החסימה בעורק החסום באחוזי הצלחה גבוהים ושיעור סיבוכים נמוך. על ידי כך לשפר את איכות חיי המטופלים אשר עד כה טופלו באופן בלתי מספק.
