חדשות ועדכונים

​

לויקמיה לימפוציטית כרונית (CLL) היא הלויקמיה השכיחה ביותר בעולם המערבי. בארץ מאובחנים מדי שנה כ 450 חולים עם CLL. הגיל החציוני באבחנה הוא סביב 70 אם כי הפרוגנוזה של חולים המאובחנים בגיל צעיר יותר דומה לזו אצל מבוגרים. אבחנת CLL מבוצעת לרוב ע"י בדיקת אפיון תאים (flow cytometry) מדם פריפרי.

יש להפנות להמטולוג כל מטופל עם לימפוציטוזיס פרסיסטנטית שאינה מוסברת ע"י מחלות נלוות (כגון מחלה זיהומית או אימונית). שלבי המחלה נעים בין לימפוציטוזיס בלבד (Rai stage 0), הגדלת של קשרי הלימפה ו/או הטחול והכבד (שלב I/II) ועד לאנמיה ותרומבוציטופניה משנית לתפיסה משמעותית של מח העצם (שלב III/IV).

מעת האבחנה, ובכל שלבי המחלה, חולי CLL נמצאים בסיכון מוגבר לזיהומים ולממאירויות נוספות.

לפיכך, ההמלצות של כלל המטופלים כוללות –

1.     מתן חיסונים

a.     חיסון שפעת עונתי

b.     חיסוני קורונה בהתאם להמלצות משרד הבריאות

c.     חיסון כנגד דלקת ריאות. כעת נכנס לשימוש Prevnar-20 אשר מחליף את השימוש ב pneumovax+Prevnar-13.

d.     חיסון מומת כנגד הרפס זוסטר (Shingrix) הניתן בשתי מנות בהפרש 2-6 חודשים.

e.     הימנעות מחיסונים מסוג חי-מוחלש.

2.     ביצוע בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן בהתאם לגיל ומין החולה לרבות קולונוסקופיה, ממוגרפיה, בדיקת רופא נשים תקופתית כולל PAP, בדיקת ערמונית, וכדומה.

חשוב להדגיש את הצורך בבדיקת רופא עור אחת לשנה לפחות, שכן הסיכון לממאירויות עוריות גבוה פי 6-7 לעומת האוכלוסיה הכללית.

רוב החולים ב CLL אינם נזקקים לטיפול ייעודי בזמן האבחנה ונסמכים על גישת Wait & watch, שכן טיפול מוקדם לא שיפר את תוחלת או איכות החיים של המטופלים. הזמן החציוני מאבחנה לטיפול הינו כ 4-5 שנים. אינדיקציות מקובלות לטיפול הינן לימפאדנופתיה וספלנומגליה משמעותיות מאוד וסימפטומטיות, אנמיה ותרומבוציטופניה ניכרות (המוגלובין מתחת ל 10, טסיות מתחת ל 100,000), תסמיני B, או תופעות אוטואימוניות (AIHA, ITP) שאינן נשלטות עם סטרואידים. חשוב להדגיש שמספר הלימפוציטים אינו מהווה סיכון או אינדיקציה לטיפול, אם כי קצב הכפלה מהיר מאוד עשוי לעיתים להוביל להתחלת טיפול.

הטיפול ב CLL עבר מהפך בעשור האחרון וכיום כולל טיפול ביולוגי בלבד.

כיום ישנן שתי קבוצות עיקריות של תרופות ל CLL:

מעכבי BTK

תרופות אלו מעכבות את הקינאזה BTK, החיונית להעברת אותות מה B-cell receptor, לשימור חיות ושגשוג תאי המחלה ולמניעת מותם. תרופות אלו ניתנות בכדורים בלבד כתרופה בודדת. כיום ישנן שתי תרופות מאושרות לטיפול ב CLL מקבוצה זו:

Ibrutinib (imbruvica) במינון 420 מ"ג פעם ביום (קיימות טבליות במינונים נמוכים יותר של 280, 140 מג).

Acalabrutinib(calquence) במינון 100 מ"ג פעמיים ביום.

תרופה נוספת המוגשת השנה לסל הבריאות – zanubrutinib (Brukinsa) – במינון 160מ"ג פעמיים ביום.

התרופות מובילות לנסיגה מהירה מאוד בגודל קשרי הלימפה. בחודשים הראשונים צפויה לימפוציטוזיס ניכרת, שאינה מסוכנת, ומבטאת מעבר התאים מקשרי הלימפה אל הדם. התופעה חולפת עם המשך נטילת התרופה. התרופות האלה ניתנות באופן כרוני, עד התקדמות המחלה או צורך להפסיקן בשל תופעות לוואי.

רוב המטופלים נוטלים את התרופה ללא תופעות לוואי או עם תופעות לוואי קלות וחולפות, כגון חום, פריחה, בחילה קלה, שלשול, כאבי פרקים, כאב ראש, זיהומים עונתיים ועוד. תופעות אלו בד"כ אינן מהוות סיבה להפחתות מינון או הפסקת הטיפול. עם זאת, ישנן מספר תופעות לוואי שאינן שכיחות אך חשוב לתת עליהן את הדעת:

·       פרפור פרוזדורים –הסיכון גבוה בעיקר בגברים, מבוגרים עם רקע של יתר לחץ דם ומחלות לבביות קודמות. הסיכון לתופעת לוואי זו נמוך יותר עם תרופות מהדור השני.

·       יתר לחץ דם – מתפתח לאורך השנים עם נטילת התרופה – דורש מעקב ולעיתים טיפול ייעודי. הסיכוי לכך גם גבוה יותר עם איברוטניב לעומת אקלברוטיניב.

·       דימומים – לרוב מדובר בדימומים עוריים שטחיים בלבד. לעיתים רחוקות יתכן דימום משמעותי יותר. מומלץ, בתאום עם ההמטולוג המטפל, להפסיק את הטיפול עם תרופות אלו סביב ניתוחים או פרוצדורות פולשניות אחרות.

Venetoclax (Venclexta)

תרופה ממשפחת מעכבי ה BCL2, שהינו חלבון אנטי-אפופטוטי בכל תפקיד מרכזי ב CLL.

התרופה ניתנת בכדורים, במינון של 400 מ"ג פעם ביום.

התרופה ניתנת לרוב בשילוב עם נוגדן חד שבטי נגד CD20 שניתן IV.

·       בקו ראשון – obinutuzumab (gazyva)

·       בקו מתקדם – ריתקוסימב.

היתרון בטיפול עם ונטוקלקס הוא בכך שמוביל לתגובה עמוקה מאוד אשר מאפשרת את הפסקת הטיפול לאחר תקופה קצובה, בקו ראשון- לשנה, ובקו מתקדם - לשנתיים.

אחד מהסיבוכים האפשריים במתן ונטוקלקס הוא tumor lysis syndrome, ולכן התרופה ניתנת עם עליית מינון הדרגתית אחת לשבוע תוך מתן נוזלים וניטור קפדני של מלחים ותפקוד כלייתי. כך, הסיכון ל TLS הינו אפסי. הטיפול המקדים עם אובינוטוזומב מפחית אף הוא את הסיכון ל TLS.

תופעות לוואי נוספות כגון חולשה או שלשול הן לרוב קלות וחולפות. מטופלים אלו עשויים לפתח נויטרופניה עמוקה ולהזדקק ל GCSF, בהתאם להנחיות ההמטולוג המטפל.

כיום ניתן לשלב בין איברוטיניב לונטוקלקס, למתן קצוב בזמן של כ 15 חודשים. בחירת הטיפול תלויה בהעדפות המטופל, תחלואה נוספת ממנה סובל, ומאפיינים פרוגנוסטים של מחלתו, כגון IGHV mutational status ואברציה של TP53 -בין אם מדובר ב deletion(17p) או במוטציה ב TP53. לפיכך, החשיבות הגדולה של ביצוע הבדיקות הללו לפני החלטה על קו טיפולי. למשל, בחולים עם אברציה ב TP53 נעדיף טיפול מתמשך עם מעכבי BTK על פני טיפול קצוב בזמן. חשוב לציין, כי יתכנו תגובות בין-תרופתית עם תרופות אחרות, ולכן מומלץ להיוועץ בהמטולוג המטפל עם כל תרופה חדשה שאתם נוטלים.

ההבנה והטיפול במחלת ה CLL ממשיכים להתפתח בקצב מהיר, ובעתיד צפויות להיכנס תרופות חדשות לטיפול במחלה, בתקווה שיהיו יעילות ובטוחות יותר. במכונינו נערכים מחקרים קליניים המשתמשים בתרופות מהדור הבא ובשילובי תרופות חדשניים. אנו מודים על הפניית המטופלים אלינו ועל שיתוף הפעולה המתמשך עם רופאי המשפחה במעקב ובטיפול בחולים אלו.

ניתן ליצור קשר עם המכון: מזכירות: 09-7472786, מס' פקס: 09-7600066

כתובת דוא"ל: faxhematology@clalit.org.il

ד"ר גלעד יצחקי

מנהל המכון ההמטולוגי

מרכז רפואי מאיר