גינקולוגיה ומילדות

​למרפאה להריון בסיכון גבוה מופנות נשים הסובלות מסיבוכי הריון כמו מחלות לב בהריון, סוכרת הריונית, הריון מרובה עוברים ועוד. שגרת הבדיקות והמעקב מוגדרים לפי רמת הסיכון הקשורה בהריון.  

ככלל, "הריון בסיכון נמוך" מוגדר כהריון שלגביו אין נתונים מוקדמים או לא מתבררים ממצאים המגבירים את הסיכון לתחלואה או תמותה אימהית ו/או עוברית. במצב בו מאתרים גורמי סיכון לאם ו/או לעובר, יש להפנות את האישה להמשך מעקב ו/או טיפול למסגרת בה יתבצע ניהול  "הריון בסיכון גבוה".

הרשימה המוצגת להלן מסכמת את הבדיקות המקובלות בישראל בניהול הריון רגיל בסיכון נמוך

פגישה רפואית מקדימה (לפני ההיריון)

יש לעודד את האישה להגיע לבדיקה רפואית – גינקולוגית לפני ההיריון המתוכנן. מטרת הפגישה המקדימה היא לאתר מוקדם גורמים גופניים וגנטיים, וכן מצבים חברתיים ונפשיים שעשויים להשפיע על בריאות האישה ועל מהלך ההיריון הצפוי ולהתכונן לקראתם בצורה האופטימלית.

פגישה רפואית ראשונה

הפגישה הראשונה עם הרופא מתבצעת בשבועות הראשונים לאחר הוכחת ההיריון (עד שבוע 10-8). במהלך הפגישה הראשונה מתקבלת מהאישה היסטוריה רפואית כללית והיסטוריה גינקולוגית ומיילדותית.

במהלך הפגישה הזו מבוצעות:

א. בדיקה גופנית כללית כולל בדיקת לחץ דם ודופק

ב. בדיקה גינקולוגית

ג. בדיקות מעבדה: ספירת דם, סוג דם ובדיקת coombs, בדיקת שתן כללית ותרבית, בדיקת דם לנוגדני אדמת, בדיקות למצב חיסוני ל – הפטיטיס VDRL ,B (עגבת), HIV – במקרים של סטטוס חיסוני לא ברור, סקר נגיפים וטוקסופלזמוזיס – לפי צורך רפואי, לא בדיקה שגרתית

ד. בדיקות סקר לנשאות של מחלות תורשתיות: ניתן לבצע בדיקות לאבחון מוקדם של נשאות למחלות גנטיות כגון: תסמונת X שביר, ציסטיק פיברוזיס ועוד

ה. בדיקת Tay-Sachs – תבוצע לבן הזוג או לאשה ההרה

ניתן לקבל ייעוץ במכונים הגנטיים לגבי המשמעות וכדאיות הבדיקות המוצעות, כולל מחירן.

פגישות רפואיות עוקבות

במהלך ההיריון צפויות כ – 4 פגישות נוספות:  

• פגישה שנייה, בשבוע 20-17
• פגישה שלישית, בשבוע 28-24
• פגישה רביעית, בשבוע 36-32
• פגישה חמישית, לקראת מועד הלידה

בדיקות שגרה

אחת לחודש או יותר לפי המלצה רפואית. בדיקות אלה ניתנות לביצוע גם על ידי אחות. 

א. משקל 

ב. לחץ דם 

ג. בדיקת שתן לגילוי חלבון, סוכר ואצטון 

ד. ספירת דם (אחת לשליש) 

בדיקות סקר

בדיקות סקר לאם – העמסת סוכר

הבדיקה נועדה לגילוי סכרת הריונית. העמסת סוכר מבוצעת בשבוע 28 – 26 להריון. הבדיקה מבוצעת על ידי שתיית תמיסת גלוקוז של 50 גרם. במידה ומתקבלת תוצאה חריגה (מעל 140 מ"ג%), יש לבצע העמסת גלוקוז של 100 גרם.

בדיקות סקר לעובר – לקביעת סיכון לתסמונת דאון

(לא כולן במסגרת בדיקות השגרה – יש להתייעץ עם הרופא המטפל)

בדיקת סקר אינה בדיקה אבחנתית (כלומר, אינה נותנת תשובה במונחים של "כן" או "לא"), אלא בדיקה המדווחות את מידת הסיכון לקיומה של תסמונת דאון אצל העובר בהריון הנוכחי. משמעות תוצאה חריגה בבדיקת סקר היא שיש להמשיך את הברור ולהפנות את האישה לייעוץ גנטי ולפיו לבדיקת הקריוטיפ העוברי (מיפוי כרומוזומלי) לשלילת או אישור האבחנה של תסמונת דאון. 

א. שקיפות עורפית – מבוצעת בין שבועות 14-10 להריון

השקיפות העורפית של העובר הוא ממצא הנמדד באולטרה-סאונד ומציין במילימטרים את עובי עורף העובר. הסיכון לתסמונת דאון עולה ככל שעובי השקיפות העורפית גדל. על פי תוצאות בדיקת האולטרה-סאונד ובדיקת דם ועל בסיס גיל האישה ניתן לחשב את הסיכון היחסי לקיומה של תסמונת דאון ולהמליץ על המשך ברור גנטי כמוסבר לעיל. 

ב. תבחין משולש – מבוצע בין שבועות 18-16

נלקחת דגימת דם ל- 3 בדיקות ביוכימיות: חלבון עוברי (AFP) , גונדוטרופין כוריוני (HCG) ואסטריול (E3). על פי תוצאות בדיקת הדם ועל בסיס גיל האישה, ניתן לחשב את הסיכון היחסי לקיומה של תסמונת דאון ולהמליץ על המשך ברור גנטי כמוסבר לעיל. 

ג. הבדיקה הכוללת – בדיקה המשקללת בנוסחה אחת 7 נתונים שונים לתסמונת דאון ומבוצעת בשני שלבים בהריון: 

• בשליש הראשון (14-10 שבועות) נלקחת דגימת דם לבדיקת PAPP-A ומבוצע אולטרה-סאונד למדידת השקיפות העורפית. 
• בשליש השני נלקחת דגימת דם לבדיקת התבחין המשולש כמפורט לעיל, ובנוסף מבוצעת באותה דגימת דם גם בדיקת אינהיבין A. 

על פי תוצאות הבדיקות משני השלבים ועל בסיס גיל האישה ניתן לחשב את רמת הסיכון הכוללת לקיומה של תסמונת דאון. במקרה של תוצאה חריגה תופנה האישה להמשך ברור גנטי כמוסבר לעיל. 

בדיקות אבחנתיות לקביעת הקריוטיפ של העובר

(לא במסגרת בדיקות השגרה – יש להתייעץ עם הרופא המטפל)

א. בדיקת סיסי שליה – במקרה הצורך, מומלץ לבצע בין שבועות 12-10 להריון. הבדיקה כוללת דגימה של רקמת שליה הנשלחת לבדיקת קריוטיפ. הבדיקה מבוצעת לאחר ייעוץ גנטי במקרים של קבלת תוצאה חריגה בבדיקות הסקר כמוסבר לעיל. 

ב. דיקור מי שפיר –  לפי המלצת משרד הבריאות מבוצע לכל הנשים מגיל 35 ומעלה. כמו כן, הבדיקה מבוצעת לאחר ייעוץ גנטי במקרים של קבלת תוצאה חריגה בבדיקות הסקר כמוסבר לעיל.

בדיקות נוספות

לאישה בעלת סוג דם עם גורם Rh שלילי, מבוצעת מדי מספר שבועות בדיקת דם חוזרת של indirect coombs.  אם בדיקת ה – indirect coombs שלילית סמוך לשבוע 28, יש לחסן ב – Anti-D. 

בדיקות על – קול (אולטרה-סאונד)

ככלל, בדיקת האולטרה-סאונד הינה אמצעי עזר חשוב ויעיל מאד לאבחון וטיפול במהלך ההיריון. 

ניתן להגדיר שני סוגים של בדיקות אולטרה-סאונד בהריון: 

1. בדיקה בסיסית 

2. בדיקה מכוונת 

בדיקת האולטרה-סאונד מספקת נתונים רבים על התפתחות ההיריון ותקינות העובר ולכן תבוצע לפי הוראת הרופא במצבים שונים במהלך ההיריון.  

מעבר להוראות המיוחדות לביצוע הבדיקה, ניתן להגדיר שככלל: 

א. בדיקת אולטרה-סאונד של ההיריון מומלצת לביצוע עד שבוע 24-22

ב. אם הבדיקה הבסיסית מעלה ממצאים מחשידים או מעלה ספק לגבי תקינות הממצאים, האישה מופנית לבדיקה מכוונת 

ג. אולטרה-סאונד לסקירת מומים מוקדמת ניתן לבצע כבדיקה נרתיקית בשבוע 16-14 או כבדיקה בטנית בשבוע 24-22

ד. בדיקת אולטרה-סאונד בשליש השלישי של ההיריון נערכת לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל

ה. לפי המלצת האיגוד הישראלי לגינקולוגיה ומילדות, יש ליידע את הנשים על האפשרות לביצוע בדיקות אולטרה-סאונד מכוונות באופן פרטי