אף אוזן גרון

סינוסיטיס הינה מחלה נפוצה ביותר ובעלת השלכות על בריאות האדם ותפקודו

סינוסיטיס היא מחלה של מערכת חללים ולהם פתחי ניקוז הפתוחים לחללי האף. חללים אלו מכונים בעברית ''גתות האף''. סינוסיטיס הינה מחלה נפוצה ביותר ובעלת השלכות על בריאות האדם ותפקודו. לדלקת גתות האף השלכות סוציאליות וכלכליות ניכרות. לפי הערכות שונות עשרות מיליונים של בני אדם בארה''ב חולים בדלקת גתות האף, כשמספר הפונים לרופא הוערך בכשישה עשר מיליון בשנת 1989 בלבד. אך ככל הנראה תפוצת המחלה אף גבוהה בהרבה. מחלות גתות האף (הסינוסים) הן בעלות השלכות מרחיקות לכת במרבית שטחי הרפואה בנוסף לרפואת אף, אוזן וגרון ובעיקר ברפואת משפחה, רפואת ילדים, ראות, עיניים, אלרגולוגיה ונוירולוגיה. 

עם התקדמות הטכנולוגיה והתפתחות אמצעי אבחון והדמיה מודרניים, בעיקר האנדוסקופייה והטומוגרפיה הממוחשבת, התחוללה מהפכה בהבנת התהליכים החולניים של מערכת הסינוסים ובגישה האבחנתית והטיפולית למחלותיה. כך גם הסתבר שדלקת גתות האף הינה מחלה נפוצה ביותר דווקא בילדות. אמונה נוספת אחרת שפסה מהעולם היא שאין מרפא לדלקת גתות האף שהיא בהכרח חוזרת או כרונית.

תסמינים 

נזלת רירית-מוגלתית, קושי בנשימת אף, שיעול עם ליחה, קוצר נשימה או כאב בלוע הם התסמינים השכיחים ביותר, בעוד שבניגוד לאמונות הרווחות בקהל כאב ראש מופיע רק בחלק מהחולים בדלקת גתות האף. סינוסיטיס יכולה לגרם או להחמיר גנחת הסמפונות (אסטמה). 

דלקת גתות האף הינה מחלה שכיחה ביותר בילדות. הסיבות לכך שדלקת גתות האף נפוצה ביותר בילדים היא התכיפות הגבוהה של זיהומים בדרכי הנשימה העליונות והיצרות של מעברי האף ומבוכי הניקוז של הגתות. יתכן שדלקת גתות האף ''נסתרת'' גורמת לתחלואה של האוזניים, להגדלה של השקדים והאדנואידים ואף למחלות ריאה כגנחת הסמפונות (סינוסיטיס) או ברונכיטיס. זאת ע''י הטפטוף האחור-אפי של הפרשה מוגלתית סביב ומעל פתחי מערכות האוורור של האוזניים. 

לכן, דלקת גתות האף בגיל הילדות מחייבת התייחסות מיוחדת. הגישה ש''לכל הילדים נזלת'' חייבת להשתנות. משמעות הפרשה מוגלתית ממושכת מהאף היא דלקת זיהומית ממושכת של הגתות. אין ההפרשה המוגלתית נוצרת ברצפת האף. הפרשה מוגלתית היא תוצר של תסיסת הפרשות עומדות בחללים, דהיינו גתות האף. בילדים קטנים ודאי הוא שהגתות האטמואידליות מעורבות בכך. ואלו הן הגתות שחשיבותן כה רבה לבריאות העתידית של הגתות הגדולות בהמשך החיים. יתכן שאם אכן יינתן טיפול אגרסיבי המבוסס על אסטרטגיה טיפולית רציונלית ומספר הילדים הסובלים מנזלת מוגלתית ממושכת יצטמצם, אזי מספר המבוגרים החולים בדלקת גתות האף יצטמצם אף הוא. נזק בלתי הפיך לרירית הגתות יכול להיגרם בדלקת גתות האף הנמשכת זמן רב. יתכן ודלקת גתות האף הנמשכת מעל שלשה חודשים יכולה לגרום לנזק יתכן בלתי הפיך לרירית הנשימתית של הגתות.

רקע אנטומי ופיסיולוגי 

פתחי גתות האף משמשים להחדרת אויר פנימה במקום החמצן שניספג מבעד לרירית לכלי הדם, ולניקוז החוצה של ריר המופרש מבלוטות הריר שברירית הנשימתית המצפה את הגתות. ריר זה נישא ע''י הריסים בתנועתם החד כיוונית לכיוון פתחי הניקוז של הגתות. בנוסף לכך אמורה מערכת הניקוז למנוע חדירת גורמי זיהום מהאף לתוך הגתות. אין הגתות הבריאות סטריליות כפי שנחשב בעבר. יש בהן חיידקים אלא שהניקוז המתמיד מהגת שומר על שיווי משקל דינמי ומונע התפתחות תהליך זיהומי. מערכת הניקוז והאוורור של גתות האף הגדולות היא בסמוך לתבניות תוך אפיות ולסינוסים הקטנים המכונים ''האטמואידלים''. לכן אוורור וניקוז תקינים של גתות האף הגדולות תלויים בתקינות רירית האף, התבניות האטמואידליות ומחיצת האף. קומפלקס תבניות אלו אינו ניתן להערכה בבדיקת האף המסורתית ובצילומי הגתות הרגילים. 

השונות האנטומית במערכת האף וגתותיו ניכרת ביותר. השונות האנטומית מסבירה מדוע אנשים מסוימים לוקים בדלקת גתות האף לעיתים קרובות בעוד שאחרים אינם לוקים בדלקת גתות האף כלל. זיהום שיגרתי בדרכי הנשימה העליונות יכול בקלות לגרום לחסימה מלאה של פתחי הגתות הגדולות כאשר הפתחים צרים והתבניות האטמואידליות הסמוכות מצרות את המעברים אליהם. במקרים אחרים מחלות רירית האף והאטמואידים גורמות לתפקוד גבולי של מערכת הניקוז ולחסימה לסירוגין. 

חסימת פתחי הגתות מתחילה את מעגל דלקת גתות האף. אם דלקת גתות האף החריפה איננה מטופלת כיאות היא יכולה להתפתח לדלקת כרונית. אבנורמליות אנטומית ומחלת רירית האף הם בין הגורמים לדלקת גתות האף. בניגוד לאמונות בעבר, הסיבה העיקרית לדלקת גתות האף איננה אלרגיה. ככלל, מחלות אף כלליות או חסר חיסוני גורמים לדלקת גתות האף רק בחלק קטן מהמקרים. ובד''כ הסיבה היא מקומית. אבחון מדויק ומוקדם הינו תנאי לצמצום התחלואה של מערכת גתות האף.  

דלקת גתות האף מתפתחת בשלבים היוצרים מעגל קסמים אותו יש לשבור והם כדלהלן:

1. חסימה של פתח הגת.
2. עצירה של חדירת זרם אויר לגת וניקוז ריר החוצה ממנו.
3. גודש ריריות הגתות ועימדון של הפרשות. 
4. שינויים בהרכב ההפרשות ובדרגת חומציותן.
5. שינויים במטבוליזם של הגז ברירית הגת עקב הירידה ברמת החמצן ועליה ברמת הגזים האחרים אשר בגת.
6. נזק לרירית הגת וריסיה.
7. שגשוג חיידקים בחלל הגת החסום.
8. נזק נוסף של רקמות רכות עקב עימדון ההפרשות.
9. התפתחות זיהום חיידקי של חלל הגת.

התעבות נוספת של הרירית המחמירה את חסימת הגת עוד יותר. ומכאן המעגל ממשיך וחוזר על עצמו. 

 אבחון 

בדיקת האף המסורתית התבצעה ע''י רופאי אף, אוזן וגרון מזה שנים רבות בספקולום אף (אספקלריה של האף) שהוא מכשיר פשוט שפיסק את הנחיריים ואפשר להביט באף. אך בבדיקה זו למעשה ניתן לצפות אך ורק באזור קדמי של האף בדיקה זו אינה מספקת מידע לגבי המתרחש בעומק האף באזור פתחי הסינוסים ובתבניות אשר סביבן. לכן בדיקה זו יכולה להוליך שולל. הבדיקה יכולה להיות תקינה במחלות שונות ואף בדרגות חומרה ניכרות.

אנדוסקופייה: הבדיקה נעשית במרפאה לאחר הרדמה מקומית באף. הבדיקה מתבצעת בד''כ באמצעות אנדוסקופ גמיש. המאפשר גישה לחללים צרים ובזויות שונות ואינו גורם אי-נוחות לנבדק. כך ניתן לבדוק אנומליות אנטומיות ומחלות פוליפיות למיניהן. במידה ונמצאת הפרשה, יש לבדוק לא רק את סוג ההפרשה - מימית, רירית או מוגלתית אלא גם את מקורה. מגבלות האנדוסקופייה הן בכך שהיא מאפשרת תצפית על פני השטח אך לא לעומק. לכן לא ניתן לברר את המבנה התלת ממדי של הגתות.

צילומי גתות האף (צילומי הסינוסים הוותיקים): יכולים לספק מידע לגבי מצב הגתות הגדולות כגון גתות המצח אך זאת כאשר ידוע מהן המגבלות של צילומים אלו ומהם המצבים בהם ניתן להסיק מהם מסקנות מוטעות. גתות מצח רדודות, וגתות לסת שאינן מפותחות בעיקר כאשר אינן סימטריות נראות ''מוצללות'' וניתן לפענחם כדלקת גתות האף. גם תהליכים אחרים כגון גידולים שפירים או ממאירים יכולים להוליך שולל. מערכת הגתות הקטנות (האטמואידלית) שחשיבותה כה רבה לא ניתנת להערכה איכותית בצילומים אלו. יש לזכור שגם צילומים תקינים אינם שוללים דלקת גתות האף וגם כאשר יש הוכחה בהם לדלקת גתות האף הם אינם מספקים מידע לגבי היקף המחלה והסיבה לה. 

יתרון הצילומים הוא בכך שהם זמינים. מידיים וזולים. נשאלת השאלה באם יש להם מקום עדיין ובמידה וכן מתי יש להיעזר בהם. הצילומים הם עדיין בעלי ערך מסוים בעת התקף חריף של דלקת גתות האף ע''מ לברר באם יש דלקת של גת המצח. פלס הפרשה בגת המצח לכשלעצמו בעידן האנטיביוטיקה איננו מהווה התוויה לפעולה כירורגית כבעבר. הצילומים יכולים לשמש לניטור הטיפול בדלקת חריפה כאשר גת לסת חסומה. צילומי הגתות יכולים לשמש למי שחסר ניסיון עדיין באנדוסקופייה כאמצעי נוסף לאישור האבחנה. 

טומוגרפיה ממוחשבת: מתי לבצע? מתי להסתפק באנדוסקופייה בלבד? או באנדוסקופייה וצילומי הגתות רגילים? הטומוגרפיה הממוחשבת איננה מיועדת לצורך סקירה או אבחנה ראשונית. יש לבצעה בכל מקרה של דלקת חוזרת או כרונית של גתות האף כאשר נישקל טיפול ניתוחי. הטומוגרפיה הממוחשבת מספקת מידע מדויק על הסיבה לדלקת גתות האף ויכולה לכוון את המנתח. הכוונה זו דרושה ע''מ להסיר את מוקדי המחלה ולפתוח את פתחי הגתות ובנוסף לכך להיזהר מפגיעה בתבניות אחרות סביב. הטומוגרפיה הממוחשבת יכולה לגלות כיסניות (ציסטות) אשר לא תתגלינה בצילום רגיל ובאנדוסקופייה. כך הטומוגרפיה הממוחשבת מדגימה באופן תלת-ממדי את מערכת הגתות ומשלימה את המידע המסופק באמצעות האנדוסקופייה. 

הבדיקה האנדוסקופית רגישה באבחון דלקת גתות האף יותר מאשר טומוגרפיה ממוחשבת. אבחנה נכונה וטיפול ספציפי נאות במחלות הרינו-סינוזליות תלויים בבדיקה אנדוסקופית של האף והתבניות שבו. הבדיקה האנדוסקופית הינה שיטת אבחון אמינה וקלה הניתנת לביצוע במרפאה. בידיים אמונות אינה גורמת אי-נוחות לחולה. יש צורך בעין אמונה ע''מ להתמצא בעומק האף ומבוכיו, לזהות נתוני השטח דהיינו הכרת השונות האנטומית האינדיווידואלית האפשרית ולאבחן את הפתולוגיות השונות. 

טיפול 

דלקת גתות האף מאובחנת לעיתים קרובות רק בשלב מתקדם וזאת על פי תופעות לוואי כגון שיעול, כאשר כבר מופיעים שינויים הניכרים לעין בצילומי הגתות הרגילים או רק כאשר מופיעים סיבוכים הכוללים התפשטות תהליכים זיהומיים מעבר לגתות. לכן הטיפול השמרני מתבסס בעיקר על הבדיקה האנדוסקופית. החלטה על התערבות כירורגית תתקבל תמיד רק לאחר הערכה משולבת של בדיקה אנדוסקופית מדוקדקת וטומוגרפיה ממוחשבת באיכות משביעת רצון. 

חולים רבים אשר מתלוננים על חסימת אף עוברים ניתוחי מחיצת האף ללא שיפור. בחולים אלו ניתן בבדיקה אנדוסקופית לגלות, ולעיתים רק לאחר ניתוח יישור מחיצת האף או כריתת קונכיות שהם סובלים מדלקת גתות האף הגורמת לגודש הקונכיות ולאטימות אף. הטיפול בסינוסיטיס כרונית או המתלקחת לעיתים תכופות הוא ניתוחי ולא אנטיביוטי. 

הטיפול הניתוחי המודרני בדלקת גתות האף אשר לא הגיבה לטיפול שמרני היא הכירורגיה האנדוסקופית הפונקציונלית. כלומר הניתוח מתבצע באמצעות מכשור אנדוסקופי המחובר באמצעות מצלמות ווידאו למסכים בהם המנתח צופה ובאמצעותם מנתח. בניתוחים אלו התבניות הסמוכות לפתחי הגתות נפתחות ומנוקות. כך נפתחת הדרך לשאר הגתות. פתחי גתות הלסת והמצח נפתחים ומורחבים. כך תחת תצפית ישירה זוכה כל חולה לטיפול הספציפי הדרוש לו. ניתוחים אלו המבוצעים מבעד לאף באמצעות מכשור מיוחד, מחליפים ניתוחים נרחבים ופחות יעילים שבוצעו בעבר. הניתוחים הללו מתבצעים במבוגרים בהרדמה מקומית ובילדים בהרדמה כללית. הצלחת ניתוחים אלו היא מעל 80% הן בילדים והן במבוגרים.

כ-90% מהחולים בדלקת גתות האף פונים תחילה לרופאים כלליים ורופאי משפחה, הממשיכים לטפל בחלק גדול מחולים אלו במשך זמן ממושך. במרבית המקרים מהימנות האבחנה מוטלת בספק ובחלק גדול האבחנה היא אמפירית לחלוטין. כמה מהביקורים ומהטיפולים במקרים אלו היו לשווא? אנו מעונינים לטפל מוקדם ככל האפשר בדלקת גתות האף ע''מ לצמצם ככל האפשר את התפתחות התהליכים הכרוניים. ברור שלרופאים כלליים ורופאי משפחה אין אפשרות אבחנתית סבירה ע''פ הידע הקיים היום.האם יש הצדקה להפנות חולה לבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת של הגתות ע''י רופא כללי או רופא משפחה? וזאת ללא בדיקת רופא אף, אוזן וגרון כולל בדיקה אנדוסקופית? הרפואה ככל שאר תחומי חיינו מושפעת מהתקדמות הטכנולוגיה. כתוצאה מהתפתחות זו הפער בין השרות שהחולה מקבל מרופא אף, אוזן וגרון לבין השרות שמקבל מרופא כללי, משפחה או ילדים גדל והולך. המהפכה האנדוסקופית הפילה תיאוריות ומושגים עליהם חונכו דורות של רופאי אף, אוזן וגרון. מרפאת אף, אוזן וגרון ללא ציוד אנדוסקופי בסיסי המופעל במיומנות לוקה בחסר. על מערכות הרפואה הציבורית והפרטית להיערך בהתאם מבחינת ציוד ועידוד הרופאים ללימוד שיטות אבחנה וטיפול מודרניות.

מסקנות 

·דלקת גתות האף הינה מחלה שכיחה ביותר. 

·דלקת גתות האף היא מחלה חסימתית. חסימת פתח הגת מביאה להיוצרות  סינוסיטיס. 

· שמירת פתחי הסינוסים פתוחים חיונית ע''מ למנוע דלקת גתות האף. 

·ש לטפל ביעילות תרופתית בדלקת גתות האף חריפה גם אם גורמת אי נוחות מועטת יחסית לחולה. 

·דלקת גתות האף מחייבת אבחנה מדויקת של הגורם לה וטיפול בהתאם. 

·דיקה אנדוסקופית מדוקדקת נחוצה בכל מקרה בו קיים חשד לדלקת גתות האף וכאשר דלקת גתות האף לא הגיבה לטיפול. 

·טומוגרפיה ממוחשבת יש לבצע רק לאחר בדיקה אנדוסקופית. 

·החלטה על ניתוח רק לאור השילוב של אנדוסקופייה וטומוגרפיה ממוחשבת. 

·הטיפול הכירורגי המומלץ בדלקת גתות האף הוא הכירורגיה האנדוסקופית הפונקציונלית. היכולת האבחנתית והטיפולית המודרניים שינו לחלוטין את מהלך המחלה ומביאים מזור והחלמה לחולים רבים. 

במחלקת אף, אוזן וגרון בבית חולים מאיר מרפאת החוץ ושירות חדר מיון מצוידים במבחר אנדוסקופים יקרי ערך לשימוש סדיר. חדרי הניתוח מצוידים במבחר הציוד הניתוחי האנדוסקופי וניתוחי הסינוסים למיניהם מבוצעים באופן סדיר (ראה תמונה). הניתוחים יכולים להתבצע בהרדמה כללית לנוחיות החולה. בד''כ אינם כרוכים בכאב משמעותי ומשך האשפוז בד''כ הוא יום אחד בלבד.