המטופל שותף לטיפול בטוח

טפסי הסכמה מדעת

חתימה על טופס הסכמה מדעת

בקיצור

1.

על פי סעיף 13 בחוק זכויות החולה התשנ"ו - 1996, מתן הסכמה מדעת לקבלת טיפול רפואי היא זכותו של המטופל לקבל החלטה חופשית על הטיפול הרפואי שיקבל.

2.

המטופל מביע את הסכמות מדעת, לאחר שקיבל מידע רפואי רלוונטי הכולל את סוג הפעולה, את מטרתה ואת הסיבוכים אפשריים, ולאחר שהבין את המידע הרפואי והביע את רצונו לקבל את הטיפול.

3.

על פי החוק, ישנן פעולות המצריכות קבלה של הסכמה מדעת בכתב - בחתימה על טופס הסכמה מדעת. להלן טפסי ההסכמה למגוון פעולות המבוצעות בבית החולים שניתן לעיין בהם לפני ביצוע הפעולה.

קישורים לטפסי הסכמה מדעת לבדיקות ולניתוחים בתחומים שונים

א|ב|ג|ד|ה|ו|ז|ח|ט|י|כ|ל|מ|נ|ס|ע|פ|צ|ק|ר|ש|ת

א'

אורולוגיה

אורטרוסקופיה

בדיקת אנדוסקופית של כיס השתן

הוצאה מלעורית של אבני כליה

ניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה

אף אוזן גרון

הסכמה לביצוע ברוכונסקופיה

ברוכונסקופיה קשיחה / אזופגוסקופיה קשיחה

לרינגוסקופיה ישירה עם או בלי ניתוח גרון

כריתה שלמה או חלקית של בלוטת התריס

אנדוסקופיה של הסינוסים

כריתת גרון שלמה או חלקית

בתירה צווארית

כריתת בלוטת בת האוזן

אנדוסקופיה של בלוטת הרוק

כפתורים - החדרת צינורית אוורור לאזניים

כריתת בלוטות הרוק התת לסתיות

ניתוח צוואר

ניתוח מחיצת האף ו/או כריתה / הקטנת קונכיות

סגירת נקב בעור התוף ו/או לשיקום שרשרת עצמות השמע

ניתוח לסקירת חלל האוזן התיכונה ולשיקום השמיעה באמצעות פרוטזה

מסטואידקטומיה

פיום קנה

שתל שבלול קוליכיארי

שיחזור של האוזן / אפרכסת האוזן / תעלת שמע חיצונית / אוזן תיכונה

אורתופדיה

ארתוסקופיה של הברך

ניתוח להחלפת מפרק הירך או הברך

ניתוח לייצוב הכתף

א|ב|ג|ד|ה|ו|ז|ח|ט|י|כ|ל|מ|נ|ס|ע|פ|צ|ק|ר|ש|ת

ב'

ברוכנסקופיית ילדים

ברוכונסקופיה בילדים

א|ב|ג|ד|ה|ו|ז|ח|ט|י|כ|ל|מ|נ|ס|ע|פ|צ|ק|ר|ש|ת

ג'

גסטרואנטרולוגיה

אנדוסקופיה של מערכת העיכול

הדגמה אנדוסקופית של דרכי המרה והלבלב

הכנסת צינור האכילה לקיבה דרך דופן הבטן גסטרוסטומיה בשיטה אנדוסקופית

הרחבת ושט

א|ב|ג|ד|ה|ו|ז|ח|ט|י|כ|ל|מ|נ|ס|ע|פ|צ|ק|ר|ש|ת

ה'

הסכמה או סירוב לקבל שירותים רפואיים

בקשה להתקבל לבית החולים

סירוב מטופל או אפוטרופוס לקבל שירותים רפואיים

ייפוי כוח להסכמה או לסירוב לטיפול רפואי 

הסכמת 3 רופאים על ניתוח דחוף

הרדמה

הסכמה להרדמה

הסכמה לניתוח כללי

הסכמה סדציה

א|ב|ג|ד|ה|ו|ז|ח|ט|י|כ|ל|מ|נ|ס|ע|פ|צ|ק|ר|ש|ת

ט'

טיפולי פוריות

הסכמה לביצוע טיפולי פוריות

תצהיר זוג לא נשוי

א|ב|ג|ד|ה|ו|ז|ח|ט|י|כ|ל|מ|נ|ס|ע|פ|צ|ק|ר|ש|ת

כ'

כירורגיה

טיפול בסדק בפי הטבעת

כריתת גנגליון

כריתת האהוד העליון התרוקוסקופיה בשל הזעת יתר בידיים

כריתה לפרוסקופית של כיס מרה

ניתוח להורדה ולקיבוע של אשך טמיר

ניתוח להורדה ולקיבוע של אשך תוך בטני

ניתוח לכריתת התוספתן

ניתוח לשחרור אצבע הדק

ניתוח לשחרור העצב המדיאניאולנרי בתעלת שורש כף היד

מילה רפואית - כריתת ערלה

ניתוח לתפירת גידים בידים

ניתוח פתיחת בטן חוקרת

ניתוח לתיקון בקע טבורי

ניתוח לתיקון פתוח של בקע מפשעתי

כלי דם

טיפול מטרש (סקלרותרפיה) בוורידי הרגליים

ניתוח בעורק התרדמה

צינתור כלי-דם

תירון היצרות, חסימה או מפרצת בותין הבטני

תיקון חסימה עורקית בגפיים התחתונות

כללי

דיקור אבחנתי

הסכמה לניתוח כללי

נטילה עצמית של תרופות במסגרת אשפוז

א|ב|ג|ד|ה|ו|ז|ח|ט|י|כ|ל|מ|נ|ס|ע|פ|צ|ק|ר|ש|ת

מ'

מחלות ריאה

הסכמה לביצוע ברוכונסקופיה

מיילדות

בקשה והסכמה להתקנת התקן תוך רחמי

דיקור ושאיבה של תאי זרע

דיקור שק השפיר לצורך אבחון גנטי

הזרעה מלאכותית עם זרע של תורם לאשה פנויה

הזרעה מלאכותית מזרע בן הזוג

הזרעה מלאכותית מזרע תורם לזוג נשוי

הסכמה לבדיקת שקיפות עורפית הצהרת הנבדקת

הפסקה סלקטיבית של הריון

בקשה והסכמה ללידה טבעית

דיקור השורר (חבל הטבור)

הסכמה לטיפולים רפואיים במהלך הלידה

א|ב|ג|ד|ה|ו|ז|ח|ט|י|כ|ל|מ|נ|ס|ע|פ|צ|ק|ר|ש|ת

נ'

נוירוכירורגיה

הכנסה ו/או בדיקה מחדש של מערכת דלף מחדרי המוח

ניתוח להסרה של גידול מוחי

טיפול ברדיוכירורגיה סטראוט

ניתוח בגישה טרנס-ספנואידלית

ניתוח כריתת דיסקה בעמוד שדרה

ניתוח לניקוז המטומה תת-דורלית כרונית

ניתוח לסגירת מפרצת מוחית

ניתוח עמוד שדרה מותני

ניתוח עמוד שדרה צווארי

ניתוח של יותרת המוח (היפופיזה)

ניתוחי לב

ניתוח לב פתוח

נפרולוגיה

טיפול בדיאליזה

טיפול בהמודיאליזה

א|ב|ג|ד|ה|ו|ז|ח|ט|י|כ|ל|מ|נ|ס|ע|פ|צ|ק|ר|ש|ת

ע'

עיניים

ניתוח להסרת ירוד

ניתוח להסרת פטריגיום עם פס

ניתוח לטיפול בהיפרדות רשתית

ניתוח לכריתת זגוגית עם או בלי טיפול בהיפרדות רשתית

ניתוח לתיקון ראייה באקסיימר לייזר

ניתוח לתיקון פזילה

ניתוח פילטרציה לחולי גלאוקומה

א|ב|ג|ד|ה|ו|ז|ח|ט|י|כ|ל|מ|נ|ס|ע|פ|צ|ק|ר|ש|ת

פ'

פלסטיקה

הזרקת בוטולינום לטיפול בקמטים

הסרת נגע בעור

ניתוח מיקרוגרפי בשיטת מוז

ניתוח אף

ניתוח להרמת שדיים

ניתוח להקטנת שדיים

ניתוח להגדלת שדיים

ניתוח לשחזור שד

ניתוח לשאיבת שומן

ניתוח מתיחת פנים

ניתוח עפעפיים

ניתוח קוסמטי של האזניים

א|ב|ג|ד|ה|ו|ז|ח|ט|י|כ|ל|מ|נ|ס|ע|פ|צ|ק|ר|ש|ת

ק'

קבלת דם ומרכיביו

הסכמה לקבל דם או מרכיביו

סירוב מטופל לקבל דם או מרכיביו

סירוב אפוטרופוס לקבל דם או מרכיביו 

קרדיולוגיה

צנתור לב

בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה באמצעות תדר רדיו

בדיקת אקו לב במאמץ בהשראת דוביוטמין

בדיקת אקו לב דרך הושט

היפוך חשמלי של קצב הלב

השלת קוצב דפיברילטור

השתלת קוצב לב

קרינה וכימותרפיה

הסכמה לטיפול קרינתי

הסכמה לקבלת טיפול כימי (כמותרפיה)