המטופל שותף לטיפול בטוח

טפסי הסכמה מדעת לבדיקות ולניתוחים בתחומים שונים
نماذج الموافقة عن وعي للفحوصات والجراحات في مجالات مختلفة 

אורולוגיה   علم أمراض المسالك البولية

אורטרוסקופיה

בדיקת אנדוסקופית של כיס השתן إستمارة موافقت: فحص كيس البول بالمجهر الدَّاخليِّ

הוצאה מלעורית של אבני כליה إستمارة موافقت: إخراج حصى الكلى عبر الجلد

ניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה إستمبرة موافقت: عمليت لاستئصبل البروستبتب في أعقبة ورم حميد

דיקור אבחנתי של כליה اِستمارة موافقة: وَخْز تشخيص كُلْيَوِيّ

ניתוח השתלת תותב לפין اِستمارة موافقة: عمليّة جزاحيّة لزرع بِطانة معدِنيّة للعضو الذكزيّ )القضيب(

ניתוח לתיקון של אי נקיטת שתן במאמץ اِستوارة هىافقت: عوليت لإصلاح عدم ضَبْط البىل عند بذل الجهد

אורתופדיה جراحة العظام

ארתוסקופיה של הברך اِستمارة موافقة: إجراء تنظير لمفصل الرآبة

ניתוח כריתת דסקה בע"ש מותני اِستمبرة موافقة: عمليّة جراحيّة لاستئصبل قُرص بينَ الفِقْرتيْن

ניתוח להארכת גף إستمارة موافقة: عمليَّة لتطويل أحد الأطراف

ניתוח להחלפת מפרק הירך או הברך اِستمارة موافقت: عمليّت جراحيّت لتغيير مَفْصِل وِرك أو ركبت

ניתוח לייצוב הכתף إستمارة موافقت: عمليَّت لتثبيّت الكتف

ניתוח לתיקון גף עוויתי (ספסטי) إستمارة موافقت: عمليت لتصحيح طرف مشوَه )سْباسْتي(​

ניתוח לתיקון הפרעה התפתחותית של מפרק הירך إستمارة موافقة: عملية لتصحيح إعاقة في نموّ مفصل الورك

תיקון כף רגל קלובה إستمارة موافقة: عملية لتصحيح قدم مضمومة

תיקון ניתוחי במחלת פרטס إستمارة موافقة: تصحيح جراحيٌّ فيّ مرض بيرثيس

תיקון עיוותים בעצמות ארוכות إستمارة موافقة: عملية لتصحيح تشوُهات في العظام الطويلة

אף אוזן וגרון الأنف والحنجرة

ניתוח כריתת שקדים אנדואידי اِستمبرة موافقة: عمليّة جراحيّة لاستئصبل اللَوْزَتيْن / الغُدّانيّبت " اللُوزة الثبلثة"

ניתוח לכריתה שלמה או חלקית של בלוטת התריס

ברוכונסקופיית ילדים

ברוכונסקופיה בילדים نموذج موافقة لإجراء فحص تنظير القصبات الهوائية (برونخوسكوبيا)

גסטרואנטרולוגיה أمراض الجهاز الهضمي

אנדוסקופיה של מערכת העיכול اِستمارة موافقة: التنظير الداخليّ للجهاز الهضميّ

הדגמה אנדוסקופית של דרכי המרה והלבלב إستمارة موافقت: تصوير اندسكوبي لمسالك المرارة والبَنْكِرْيَاس

הכנסת צינור האכלה לקיבה דרך דופן הבטן גסטרוסטומיה בשיטה אנדוסקופית
ِستمارة موافقت: إدخال ماسورة إطعام إلى المعدة عن طريق جدار البطن – فَغْر المعدة بطريقت
تتصل بالتنظير الداخليّ

הרחבת ושט اإستمارة موافقة: توسيع المريء

הסכמה או סירוב לקבלת שירותים רפואיים  الموافقة أو الرفض لتلقي الخدمات الطبية

סרוב מטופל או אפוטרופוס לקבל שרותים רפואיים نموذج عدم موافقة ولي الامر على تلقي خدمات طبية

ייפוי כוח לקבלת טיפול רפואי وكالة للحصول على الرعاية الطبية بموجب قانون 61 لقانون المريض

הרדמה التخدير

הסכמה להרדמה اِستمارة موافقة على تنفيذ تخذيز

הסכמה לסדציה نموذج موافقة على التخدير

כירורגיה כללית الجراحة

כריתה לפרוסקופית של כיס מרה إستمبرة موافقة: إستئصبل كيس المرارة ببلطريقة المغلقة

כריתת גנגליון  إستمبرة موافقت: إستئصبل عُقدة عصبيَّت أو ليّمفبويَّت

כריתת האהוד הגבי העליון בתורקוסקופיה בשל הזעת יתר בידיים ستمبرة موافقت: إستئصبل العصب العلويِّ في الظَّهر بواسطت الثوراكوسكوبيب لسبب العَرَق الزَّائد في
كفَّتي اليدَيْن

ניתוח להורדה ולקיבוע של אשך תוך בטני اِستمارة موافقت: عمليَّت لخفض تثبيّت خُصيّت موجودة داخل البطن

ניתוח להורדה ולקיבוע של אשך טמיר اِستمارة موافقت: عمليَّت لخفض وتثبيّت خُصيّت مطمورة

ניתוח לכריתה שלמה או חלקית של בלוטת התריס اِستمبرة موافقة: عمهية نلاستئصبل انكبمم/ انجزئيّ/ انفِهْقيّ نهغُدة اندَرَقِيّة

ניתוח לכריתת התוספתן إستمبرة موافقة: عمليَّة لاستئصبل الزَّائدة الدُوديَّة

ניתוח לשחרור אצבע הדק اِستمارة موافقت: عمليّت لتحرير "إصبع الزِّناد"

ניתוח לשחרור העצב המדיאניאולנרי בתעלת שורש כף היד إستمارة موافقة: عمليَّة لتحرير العصب الوَسَطيِّ/ الأولناري فيّ قناة رُسْغِ كفِّ اليّد

ניתוח לתיקון פתוח של בקע מפשעתי إستمارة موافقة: عمليَّة لإصلاح "فَتْحَة" فَتْق المُنْفَرَج

ניתוח לתפירת גידים בידים إستمارة موافقة: عمل ةَ لقطة عصة/أعصاب ف ال دَ/ ف ال دَ نٍ

ניתוח פתיחת בטן חוקרת اِستمارة موافقت: عمليّت فتح بطن استطلاعيّ

כלי דם الأوعية الدموية

טיפול מטרש (סקלרותרפיה) בורידי הרגליים اِستمارة موافقة: على معالجة بالتَصْليب )سكلروثرابي( في أوردة الرجليْن

ניתוח בעורק התרדמה اِستمارة موافقت: عمليت في الشريان السُّباتيّ

ניתוח ורידים דליתיים בגפיים התחתונות اِستمارة موافقة: جراحة أوردة دَواليّة في الرجليْن

ניתוחים של יותרת המוח إستمارة موافقت: عملياث للغُدَّة النُّخاميَت )هيبوبيزا( والجَيْب الوتدّي باستخدّام التوجه عبر– الوتدّي

תיקון היצרות, חסימה או מפרצת בותין הבטני إستمارة موافقت: إصلاح تضيُّق/ انسداد أو أنُورِسْمَا في الشريان الأورطي البُطَيّْنِيِ

תיקון חסימה עורקית בגפיים תחתונות اِستمارة موافقة: إصلاح انسداد شَريانيّ في الأطراف السُفليّة

תיקון תוך נהורי של מפרצת הוותין באמצעות תומך إستمارة مىافقة: إصلاح بطانة الأوعية )إندوفسكىلاري( للأنىريسما الأبهرية بىاسطة داعم

צנתור כלי דם  إستمارة موافقت: قَسْطَزَة الأوعيت اندمويَّت

כללי عام

דיקור אבחנתי إستمارة موافقة: الوَخْز التَشخيصيُّ

החדרת צנתר ורידי מרכזי

הסרת נגע בעור إستمارة موافقة: إزالة آفة جلدية

טיפול בסדק בפי הטבעת اِستمارة موافقة: معالجة صَدْع في الشَّرْج

מיילדות

אלחוש אפידולרי فحص الموجات فوق الصوتية لامرأة حامل- تصريح الخاضعة للفحص

אולטרה-סאונס - הצהרת הנבדקת فحص الموجات فوق الصوتية لامرأة حامل- تصريح الخاضعة للفحص

בדיקת סיסי שליה إستمارة موافقة على فحص شراشيب المشيمة/ الأشرطة الحيويَّة في المشيمة

בדיקת שקיפות ערפית مىافقت على فحص الشفاف تٍّ القَفَىِ تٌّ– تصر حٌ المفحىصت

היפוך חיצוני של עובר במצג עכוז  اِستمارة موافقة على إجراء قَلْب خارجيّ لجنين في وضع قِيفاليّ )متعلّق بالرأس(

בקשה והסכמה להתקנת התקן תוך רחמי طلب لتركيب جهاز داخل الرَحِم والمىافقة عليه

דילול (הפחתה) של עוברים اِستمارة موافقة: تقليص )خَفْض( الأجنّة

דיקור השורר חבל הטבור إستمارة موافقت: وخز حبل السُّرَّة

דיקור ושאיבה של תאי זרע اِستمارة مىافقة: وَخْز وشَفْط خلايا منىيّة من الخُصية و/أو من الكيس الخُصىيّ و/أو تحصيلها عن طريق عمليّة جراحيّة في الخُصية

דיקור שק השפיר לצורך אבחון גנטי إستمارة موافقة: وخز كيس المشيمة لغرض التَشخيص الوراثيِّ

הזרעה מלאכותית בזרע בן הזוג  اِستمارة مىافقة: التلقيح الاصطناعيّ بمَنْيِ الزوج

הזרעה מלאכותית בזרע של תורם לאשה פנויה إستمارة موافقت: تلقيح اصطناعيٌّ من سائل منويٍّ لمتبرِّع لدى امرّأة عزباء

הזרעה מלאכותית מזרע תורם לזוג נשוי إستمارة موافقت: تلقيح اصطناعيٌّ من سائل منويٍّ لمتبرِّع عند زوجين متزوّجين

הפסקה סלקטיבית של הריון إستمارة موافقة: التوقُّفُ الاختياريّ عنِ الحَمْل

הפסקת הריון בשליש הראשון اِستمارة موافقة: إسقاط الحَمْل في الثُّلُث الأوّل من الحَمْل

הפסקת הריון תרופתית באמצעות טבליות מפג'ין וציטוטק اِستمارة موافقت: إسقاط الحَمْل الدوائيّ عه طريق حبوب ميفجيه وسيتوتك

הפריה חוץ גופית לאישה מתרומת ביציות إستمارة موافقت: إخصاب خارج الجسم ) (IVF لامرأة عبر التبرّع بويضاث

השראת לידה באמצעות פרוסטגלנדין إستمارة موافقت: الحثُّ على الإنجاب بواسطت البروستغلندين E2

היסטרסקופיה إستمارة مىافقة: الهيستروسكىبيا

טפולי הפרייה חוץ גופית IVF إست اًرة يىافقت عهى علاجاث إخصاب خارج انجسى

לפרסקופיה גינקולוגית  إستمارة موافقة: لافروسكوبيا الأمراض النِّسائيَة

מספר העוברים שיוחזרו לגוף האישה إستمارة موافقة: عدد الأجِنَّة الَّتي ستُعاد إلّى جسد الّمرأة

כריתת רחם עם / ללא כריתת טפולות

קשירת חצוצרות إستمارة موافقة: عمليَّة لربط قنوات فالُوب

ניתוח קיסרי   إستمارة موافقة: عمليَّة قيّصريَّة

צילום רחם اِستمارة موافقة: تصوير الرحم

תסחוף (אמבוליזציה) של שרירני רחם (מיומות) إستمارة موافقة: لعلاج الورم الليفي الرحمي بواسطة سد الأوعية الدموية الصغير

נוירוכירורגיה جراحة المخ والأعصاب

ניתוח רביזיה של דלף מוחי

ניתוחים של יותרת המוח (היפופיזה) إستمارة موافقت: عملياث للغُدَّة النُّخاميَت )هيبوبيزا( والجَيْب الوتدّي باستخدّام التوجه عبر– الوتدّي

נפרולוגיה طب الكلي

טיפול בדיאליזה צפקית اِستمارة موافقة: دَيْلَزَة الدم الصِّفاقيّة

טיפול בהמודיאליזה اِستمارة موافقة: العلاج بدَيْلَزَة الدم

ניתוחי לב جراحة القلب

ניתוח לב פתוח اِستمارة موافقة: عمليّة قلب مفتوح

עיניים عيون

ניתוח להסרת ירוד إستمارة موافقت: عمليَّت لإزالت الغِشاوة البيّضاء

ניתוח להסרת פטריגיום اِستمارة موافقة: عمليَّة لإزالة الظَّفَرة من قرنيّّة العيّن

ניתוח לטיפול בהיפרדות רשתית إستمارة موافقت: عمليَّت لمعالجت الانفصال الشَّبكيِّ

ניתוח לכריתת זגוגית עם או בלי טיפול בהיפרדות רשתית اِستمبرة موافقت: عمليَّت لاستئصبل الزجبجيّّت مع/مه دون معبلجت الاوفصبل الشبكيّ

ניתוח לתיקון ראייה על ידי אקסיימר לייזר اِستمارة موافقة: عمليَّة لتصحيّح عيّوب بصريّة عن طريق إكسايمِر ليّزر

ניתוח לתיקון פזילה اِستمارة موافقة: عمليَّة لتصحيّح الحَوَل

ניתוח פילטרציה לחולי גלאוקומה اِستمارة موافقة: عمليَّة لتخفيّف الضغط الزائذ داخل العيّن لذى مرضي الزَرَق )غلُوكوما(

פלסטיקה الجراحة التجميلية

הזרקת בוטולינום לטיפול בקמטים إستمارة موافقة: الحقن بالسّم الوشيقي لمعالجة التجاعيد

הגדלת שדיים إستمارة موافقت: عمليَّت لتكبيّر الثَّدْيَيّْن

ניתוח אף إستمارة موافقة: عمليَّة في الأنف

הרמת שדיים إستمارة موافقة: عمليَّة لرفع الثَّدْيَيّْن

הקטנת שדיים إستمارة موافقة: عمليَّة لتصغيّر الثدْيَيّْن

שאיבת שומן إستمارة موافقة: عمليَّة لشفط الدُّهن

שחזור שד اِسخمارة مىافقت: عمليّت جراحيّت لخرميم الثدي

ניתוח מיקרוגרפי בשיטת מוז إستمارة موافقة: عمليَّة مخطاط صُغري )ميّكروغرافيّا( بطريقة مُوز

ניתוח מתיחת פנים إستمارة موافقة: عمليَّة شدِّ الوجه

ניתוח עפעפיים إستمارة موافقة: عمليَّة في الجُفون

ניתוח קוסמטי של האזניים إستمارة موافقة: عمليَّة تجميّل للأذنيّن

קבלת דם ומרכיביו تلقي نقل الدم او احد مركباته

הסכמה לקבל דם ומרכיביו نموذج موافقة: تلقي نقل الدم او احد مركباته

סירוב מטופל  לקבל דם ומרכיביו نموذج عدم موافقة على تلقي نقل دم او مركباته

סירוב אפוטרופוס  לקבל דם ומרכיביו نموذج عدم موافقة ولي الامر على تلقي نقل دم او مركباته

קרדיולוגיה طب القلب

בדיקה אלקטרופיזיולוגית וצריבה באמצעות תדר רדיו اِستمبرة موافقة: فحص إلكتروفسيولوجيّ واستئصبل )كَيّ( من خلال موجة راديو إلكترومغنبطيسيّة

בדיקת אקו לב במאמץ בהשראת דוביוטמין اِستمارة موافقة: فحص صدى القلب ببذل الجهد بتأثدوبيوتامين

בדיקת אקו לב דרך הוושט اِستمارة موافقة: فحص صدى القلب عن طريق المريء

היפוך חשמלי של קצב הלב اِستمارة موافقة: تقويم نَظْم القلب بالصّدمة الكهرَبائيّة

השתלת קוצב דפיברילטור اِستمارة موافقت: زَرْع مُنظّم مُزيل للرَّجَفان

השתלת קוצב לב اِستمارة موافقت: زَرْع مُنظّم لنبض القلب

צנתור לב إستمارة موافقت: قَسْطَرَة قهب

קרינה וכימותרפיה الإشعاع والعلاج الكيميائي

הסכמה לטיפול קרינתי إستمارة موافقة لتلقِي معالجة بالأشعة

הסכמה לקבלת טיפול כימי (כמותרפיה)  إستمارة موافقة على تلقِي معالجة كيميائية )خِموترابيا(