מאמרים
  • ד"ר אביטל הרשקוביץ

שיקום חולי שבר ירך

קשישים לאחר שבר ירך זקוקים לטיפול שיקומי על מנת לשפר את יכולת תפקודם (בעיקר יכולת ניידות) ולשחררם, למקום מגוריהם עם עזרה מתאימה

שיקום שבר ירך

שבר צוואר ירך היא אחת המחלות השכיחות באוכלוסיית הקשישים (1 מתוך 3 מעל גיל 80 שנה) המובילות לעליה בשיעור תחלואה ותמותה (למעלה מ-20% ימותו עד שנה לאחר האירוע).

הטיפול השיקומי לאחר שבר ירך בארץ ניתן בשלוש מסגרות עיקריות:

  • טיפול במסגרת בי"ח כללי (Inpatient rehabilitation)
  • שיקום בקהילה (בית, אשפוז יום, מכונים) 
  • שיקום במסגרת בית חולים גריאטרי שיקומי (מסגרת פוסט-אקוטית). החולים המופנים למסגרת פוסט-אקוטית הם החולים החלשים והמורכבים יותר, שנתוני הפתיחה שלהם גרועים משתי הקבוצות האחרות. על הקבוצה הזו ידוע מעט מאוד והיא נושא המחקר העיקרי שלי.

לאורך השנים, המחקר מנסה לענות על השאלות הבאות:

  1. מהם המאפיינים האישיים של מטופלי שבר ירך במסגרת פוסט-אקוטית וכיצד הם משפיעים על תהליך השיקום?
  2. מהם מאפייני הטיפול השיקומי והאם יש קשר להצלחת התהליך השיקומי?
  3. מהם הכלים שבאמצעותם אנחנו מעריכים את השפעת השיקום באוכלוסייה הזו?
  4. איך ניתן לקבוע מהו שיקום "מוצלח"? במה הוא תלוי?
  5. מה מידת ההישרדות של החולים המגיעים למסגרת פוסט-אקוטית במהלך השנה הראשונה?
  6. האם ואיך ניתן לשמר שיקום מוצלח לאחר שהחולה עזב את בית החולים?

 

מאפייני אוכלוסיית השיקום והקשר שלהם לתהליך השיקום

הגיל הממוצע של מטופלי שבר ירך המתקבלים לשיקום במסגרת פוסט-אקוטית עומד על 83 שנים. רוב המטופלים מתגוררים בקהילה אך רק כשליש מהם היו עצמאים בתפקודם טרם השבר. שני שליש סובלים מליקוי בתפקוד הקוגניטיבי.  כ- 80% מהחולים הן נשים. הגברים המהווים כחמישית מאוכלוסייה השיקום, מגיעים מרקע חברתי-כלכלי טוב יותר מנשים (השכלה גבוהה יותר והמצאות תומך עיקרי וכד'), אך סובלים יותר ממחלות רקע, בעיקר מחלות וסקולריות. למרות ההבדלים הללו בין גברים לנשים, תוצאות השיקום (רמה תפקודית בשחרור) וההישג השיקומי (מידת השיפור במדד התפקודי) אינם שונים בין שני המינים. הסיבה לכך קשורה בעובדה שהגורם החשוב ביותר שקובע את הצלחת השיקום הינו הרמה התפקודית בקבלה לאשפוז השיקומי, שהיא דומה בשני המינים.
חלק גדול מאסטרטגית הטיפול השיקומי נקבע על בסיס הערכה מקדימה של החולה באמצעות מערכת מבחנים נתונה. הערכה זו מתבצעת בשני תחומים עיקריים: תפקוד פיזי ותפקוד קוגניטיבי. המבחן הקוגניטיבי הנפוץ (Mini Mental State Examination) לא תמיד רגיש מספיק כדי לזהות פרטים הנזקקים לטיפול שיקומי מוגבר, דבר שיכול לפגוע בהצלחת השיקום. באחד המחקרים הראינו ששימוש במבחן קוגניטיבי נוסף – ציור שעון, בקבוצת חולים שקבלו ציון תקין במבחן הקוגניטיבי הסטנדרטי (MMSE), עשוי לעזור בזיהוי חולים עם ליקוי קוגניטיבי קל (מבחן שעון לקוי) המתקשים בתהליך השיקומי. הזיהוי הזה מאפשר לספק לחולים הללו זמן שיקום ממושך יותר על מנת שיגיעו להישגים שיקומיים דומים לחולים אחרים.
למרות נתוני הפתיחה הלא פשוטים של המטופלים (הגיל הגבוה, עומס של מחלות כרוניות, ליקוי קודם בתפקוד הפיסי והקוגניטיבי) הטיפול השיקומי מוביל לשיפור משמעותי ביכולת תפקוד וניידות של מטופלי שבר ירך, כ- 70% משוחררים חזרה לביתם.

מאפייני הטיפול השיקומי

הטיפול השיקומי כולל עבודה על מרכיבי הכושר הגופני (אימון כוח, סיבולת לב ריאה, עבודה על שווי משקל ויציבות, טווח תנועות מפרקים וגמישות), התאמת אביזרי עזר לניידות, מניעת נפילות, הדרכת המטופל ומשפחתו לתפקוד ותרגול נוסף.
בבית החולים בית רבקה פועל חדר כושר הטיפולי הכולל מכשירים חדישים העוזרים להתמודד עם המוגבלות התפקודית של המטופלים. המכשירים עוזרים בהורדת העומס של משקל הגוף ומאפשרים למטופלים להפעיל את השרירים, לשאת משקל ואף ללכת הליכה טיפולית, מעודדים שיווי משקל וקואורדינציה. כאשר המטופלים מתחזקים הם מצליחים לבצע את הפעולות היום-יומיות והניידות ללא תמיכה.
באחד המחקרים בדקנו את יכולת הניידות של חולי שבר המגיעים לשיקום באמצעות מבחן הליכה למרחק 6 מ'. מצאנו שרוב החולים המסוגלים לשאת משקל על הרגל המנותחת מתקדמים ביכולת ניידות ומסוגלים ללכת מרחקי בית עם שחרורם, ללא קשר למידת המוגבלות הפיסית שלהם, היכולת הקוגניטיבית או פגיעה נוירולוגית קיימת.
אין הסכמה בין החוקרים לגבי משך ועוצמת הטיפול השיקומי הרצוי וכל מוסד נוהג על פי תפיסתו בהתאם לסוג המטופלים, כוח האדם הנמצא ודרישות המבטח. באחת העבודות שעדיין לא פורסמה, אנו דנים בשאלת הקשר שבין עוצמת הטיפול ותוצאי שיקום. מצאנו, שככול שחולים מקבלים יותר זמן שיקום כך ההישגים השיקומיים טובים יותר.

כלי מדידה

קיימים כלים שונים להערכת תוצאי שיקום של חולי שבר ירך המתייחסים לביצוע פעולות יום-יומיות, יכולת ניידות  והערכת איכות חיים. המדד הנפוץ ביותר להערכת השיגי השיקום הוא מדד המתייחס להערכת מידת המוגבלות התפקודית והוא נקרא Functional Independence Measure (FIM).  לאחר בחינת מספר גדול של חולי שבר ירך לאורך שנים מצאנו, שמדד ה- FIM אינו מבטא נכון את הישגי השיקום בכל אוכלוסיית חולי השבר. יש צורך בשימוש במדדים נוספים לאוכלוסיות ברמה תפקודית מאד גבוהה או נמוכה. למשל ראינו שמדד ה- Timed Get Up and Go הבודק ניידות ושיווי משקל מוצלח במטופלים עם פוטנציאל שיקומי גבוה, ואילו התייחסות להקלה ביכולת מעברים היא משמעותית בחולים סיעודיים.  הקלה ביכולת מעברים תאפשר לחולים אלו לחזור לביתם בעזרת מטפל אחד, אחרת יזדקקו להמשך טיפול במוסד סיעודי.

שיקום מוצלח

כדי להגדיל את סיכויי ההצלחה של החולה המשתקם (חזרה לבית ותפקוד בקהילה), בררנו, מהם הגורמים המרכזיים המשפיעים האפשריים על הצלחת השיקום. מצאנו ארבעה גורמים מרכזיים, מתוכם שניים (תפקוד קוגניטיבי ותפקוד טרום האירוע) הם בלתי ניתנים להתערבות. לעומתם, השניים האחרים (מצב מטבולי ודיכאון), ניתנים להתערבות במהלך הטיפול השיקומי. יתרה מזו, ככול שהם מזוהים מוקדם יותר ומטופלים נכון, כך ההצלחה בשיקום תהיה טובה יותר.

הישרדות: שאלת ההישרדות היא חשובה משום שחלק לא מבוטל ממטופלי שבר ירך לא מצליח לשרוד את הטראומה ונפטר במהלך השנה הראשונה לאחר השבר. בעבודתנו ניסנו לברר אלו גורמים משפיעים על ההישרדות של חולי שבר זקנים. מסתבר, בניגוד לציפיות, שמין הפרט, סוג השבר, סוג הטיפול (שמרני/ניתוחי), הזמן שחלף עד מתן הטיפול הרפואי בבית החולים, דיכאון, מחלות נוירולוגיות ומחלות רקע אחרות הם גורמים משניים. הגורמים המשפיעים החשובים הם: מצב מטבולי, רמת התפקוד הקוגניטיבי, תפקוד בעת הקבלה לאשפוז שיקומי וגיל הפרט. המידע הזה הוא חשוב לא רק בגלל שניתן להתערב בחלק מהמשתנים, אלא גם משום שהוא מאפשר לתאם ציפיות עם התומכים העיקריים של החולה לגבי מהלך המחלה וסיבוכים צפויים.

שימור היכולת התפקודית

אחת השאלות החשובות שהעלינו היא האם חולי שבר ירך אשר התקדמו בתפקודם במהלך האשפוז השיקומי מצליחים לשמר את ההישג התפקודי גם לאחר השחרור. במחקרנו מצאנו שמעל 50% מחולי שבר מדרדרים ביכולת תפקודם שנה לאחר האשפוז השיקומי. להפתעתנו, חולים שהשתחררו עם הישגים שיקומיים גבוהים הידרדרו יותר מחולים שהשתחררו עם יכולות נמוכות יותר. עובדה זו מצביעה על הצורך בהעמקת הקשר עם רופאים מטפלים בקהילה והבהרת הצורך בהפניית החולים לפעילות גופנית קבועה ובמידת הצורך תקופת שיקום נוספת לצורך שימור ושיפור תפקודם.

תכנית מחקרית עתידית

להרחיב את המידע לגבי חולי שבר ירך במספר תחומים:
בכוונתנו לבדוק האם קיים קשר בין המצאות דיכאון, יכולת שליטה על סוגרים, מידת יציבות השבר, סוגי הטיפול השונים בחדר הכושר הטיפולי, עוצמת טיפול אנטיכולינרגי ונוירולפטי והצלחת הטיפול השיקומי.