בטרם הגשת בקשה לקבלת תיעוד רפואי, אנא המצא/י המסמכים הבאים:
קטינים
- תעודת זהות של ההורה וספח רישום של הקטין בתעודת הזהות.
- כתב ויתור סודיות רפואית חתום על ידי אחד מהורי הקטין או אפוטרופוס ממונה של הקטין.
חסוי/פסול דין – אפוטרופוס ממונה לענייני גוף:
- עותק של צו מינוי אפוטרופוס בתוקף.
לידיעתכם:
המידע יישלח בדואר רשום או באמצעים מקוונים לאחר חתימה על טופס ייעודי
מידע רפואי רגיש יישלח בדואר רשום בלבד
*השירות כרוך בתשלום
