שם המרצה: ד״ר אורי גנור
שם הקורס: מעגל המנטליזציה/סומטיזציה, ומפת הדרכים של הגישה הדינמית
-חווייתיתEDTלאבחון וטיפול בהפרעות גוף-נפש
'Re-minding the body[i], re-bodying the mind'
Bio
ד״ר אורי גנור , פסיכיאטר ופסיכותרפיסט; מנהל ה׳תוכנית לטיפול מרפאתי מוגבר׳ ויחידת טיפול-יום (׳כללית׳, מערך ברה״ן אילת); לשעבר מנהל מרפאת ׳הנוטרים׳ (שלוותה); חבר וועד האגודה הישראלית לפסיכוסומטיקה. עוסק בטיפול בכאבים כרוניים ותסמינים גופניים בלתי מוסברים אשר מושפעים ממקורות נפשיים. לצד עניין עמוק ומתמשך בתיאוריה הפסיכואנליטית לגווניה כשפה עשירה להבנת הנפש, אי-נחת גוברת הניעה אותי למחוזות ה׳טיפול-דינאמי-חווייתי׳ (Experiential Dynamic Therap אי-נחת מן האופן בו הפסיכותרפיה הפסיכודינאמית נלמדת ומיושמת כפרקטיקה טיפולית אשר מביאה להתרשמותי להקלה מועטה מדי בסבל שראיתי אצל מטופלים רבים מדי. בעזרת מורים כגון פרוצ׳יו אוסימו (Ferruccio Osimo), אלן אבאס (Allan Abbass), הווארד שובינר (Howard Schubiner) ואחרים, אני לומד מאז 2017 את הטכניקות שפיתחו חביב דבנלו (Habib Davanloo) ודיוויד מאלאן (David Malan) וממשיכיהם- לעבודת-הגנות דקדקנית, זיהוי סיגנלים מדויקים בתקשורת הלא-מילולית, ואמצעים לעידוד חוויה וביטוי רגשי עוצמתיים- ומוצא כי הן מרחיבות באופן משמעותי את מנעד אפשרויותיי ויכולותיי לסייע במפגש הטיפולי.
תיאור הקורס:
'סומטיזציה' נתפסת בדרך כלל כתהליך פתולוגי, ומאופיינת כ"נטייה לחוות ולתקשר מצוקה נפשית דרך תסמינים גופניים"[ii]. מאז פרויד, אנו מבחינים בין תסמינים גופניים הנובעים ממנגנון-ההגנה של ׳המרה׳ ( conversion), שגורם לדחפים מעוררי חרדה (קונפליקט בין איד לסופר-אגו) להפוך לביטוי גופני סמלי אשר תלוי בקיומו של מנגנון הסמלה מפותח ומתפקד, לבין 'נוירוזות אקטואליות׳ בהן התסמינים הגופניים נובעים מחסכים במנגנון הייצוג עצמו (כלומר פגיעה ב'מנטליזציה', ׳פונקציית אלפא׳, ׳אלקסיתימיה׳ וכו'), אשר גורמים להצטברות של דחפים או חלקי חוויה בלתי מעובדים בגוף. פרויד סבר שעבודה פסיכותרפוייטית באמצעות פירושים מילוליים יכולה להועיל רק לקבוצה הראשונה, בעוד שלשנייה הוא המליץ על טיפולים פיסיקליים וסיפוק דחפים ממשי וישיר. לצד זאת, פרויד זיהה גם את ׳חרדת הסיגנאל׳ (Signal Anxietyאשר בה ביטויי חרדה גופניים וחסרי פשר לכשעצמם, מסמנים (׳כמו עשן על אש׳) את התעוררותו של קונפליקט דחפי אמביוולנטי (כגון – תוקפנות כלפי אובייקט אהוב), תופעה קלינית שתהיה רבת-חשיבות בטיפול הדינאמי-חווייתי, כחוליה מקשרת בין שתי הקבוצות. הוגים פסיכואנליטיים מאוחרים יותר (ויניקוט, ביון, מקדוגל, אוגדן, פונגי ורבים אחרים), פתחו דרכים חדשות לעבודה טיפולית גם עם הקבוצה השניה, למשל באמצעות יחסים טיפוליים אשר מספקים למטופל מרחב בטוח של החזקה (holding), או הכלה (containment), אשר יכולים לאפשר אט-אט עבודת חלימה ופונקציית חשיבה, תחילה של המטפל עבור המטופל ובהדרגה גם כפונקציה מופנמת שמתפתחת בתוכו של המטופל, עד בניית היכולת לעבודה פרשנית. במילותיו היפות של מלצר:
״discovering the emotional experience which the patient is unable to dream about and to do his dreaming for him"[iii]
בראייה כזו, ניתן בקלות לחשוב כי סבל פסיכוסומטי מתרחש כאשר ׳הגוף מדבר את מה שאין אנו יכולים לומר׳, וכי מטרת הטיפול היא לתת מילים לחוויות גופניות שלא עברו תהליך ׳הנפשה׳ (מנטליזציה), או בפרפרזה: 'במקום שהיה גוף, תהיה נפש' ('where body was, mind shall be'). אולם, ניתן לטעון בעקבות ויניקוט כי מנטליזציה וסומטיזציה הן למעשה שני צדדים של אותו המטבע, שתי פנים וכיווני מבט על תהליך אחד של ייצוג, הסמלה או חשיבה. כך, שיבושים וניתוקים ברמות הפשטה שונות של ׳מעגל המנטליזציה/סומטיזציה׳ עלולים להוביל לתסמינים גופניים נטולי משמעות בקצה אחד, ולפעילות נפשית נטולת חיוניות גופנית בקצה השני.
על פי רוב, החשיבה הפסיכואנליטית רואה בתסמינים גופניים כאלה תוצר של טראומות וחסכים מוקדמים, ביטוי ל׳מצבים מנטליים ראשוניים׳, ובהתאם לכך במטופלים אלה כקשים ועמידים, אשר זקוקים לטיפול ממושך ואיטי על מנת לקבל הקלה משמעותית. לאור זאת, גם הקשר בין התסמינים הגופניים לבין מקורם הרגשי האפשרי נותר פעמים רבות מעורפל ולא ברור עד שלבים מאוחרים בטיפול, מה שמקשה על אבחונם ככאלה על דרך החיוב ולא רק על דרך השלילה (כגון ״לא מצאו לי כלום בMRI אז שלחו אותי לטיפול נפשי אבל אין לי מושג מה אני עושה כאן״). מצב דברים שכזה מותיר ספקות רבים אצל המטופלים והמטפלים אודות עצם הטיפול, ומקשה על יצירה ושימור של ברית טיפולית מיטיבה, ועל גיוס המשאבים והמוטיבציה לעבודה הטיפולית.
בנוסף למגבלה זו, חשוב לשאול את עצמנו- האם אכן ׳מגיפת הכאב הכרוני׳ שאנו רואים סביבנו מקבלת הסבר מספיק במונחים אלו? האם המטופלים הרבים אשר סובלים מפיברומיאלגיה, כאבי ראש מסוג 'tension' או מיגרנה, ׳תסמונת המעי הרגיז׳, ׳שלפוחית רגיזה׳, כאבי גב תחתון ועוד שלל מכאובים אשר מתגלים לא אחת בדיעבד כבעלי קשר מובהק לטראומות נפשיות וקשיי עיבוד רגשי- האם רובם אכן בעלי ליקויים כאלה אשר דורשים שינויי עומק אטיים ב׳מבנה׳ הנפשי וביכולת המנטליזציה שלהם, טרם נוכל לזהות יחד בבירור כיצד קונפליקטים פסיכודינאמיים מובחנים גורמים להם? האם אכן נדרש באופן טיפוסי תהליך של שנים רבות על מנת להביא לשיפור ביכולת המנטליזציה? והאם רמת המנטליזציה היא רק תכונה מתמשכת (trait), או גם תלויה בתחושת הבטחון ורמות החרדה, המתח והכאב ברגע נתון (state)? ואם זה המצב, האם גם הסבר פסיכו-חינוכי פשוט ומדויק אודות כאב ותפיסת הסכנה (הפנימית והחיצונית) יכול להרגיע ולשפר את יכולות המנטליזציה, החוויה והביטוי הרגשי? ולבסוף, האם יכולת המנטליזציה היא רק סיבה מאפשרת לביטוי רגשי מלא, או שהיא גם תוצאה שלו?
׳טיפולים דינאמיים חווייתיים׳ (Experiential Dynamic Therapies) הוא שם כולל למגוון גישות שהתפתחו מעבודתם החלוצית של דבנלו ומאלאן, מפתחי ה׳טיפול דינאמי אינטנסיבי קצר-מועד (ISTDP- Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy). בבסיסן של גישות אלה עומדת צפייה דקדקנית בצילומי וידאו של טיפולים, ובעיקרן הזמנה עקבית למטופל ״בכל רגע ורגע של כל מפגש טיפולי לחוות את רגשותיו במלואם, ככל שהוא יכול לשאתם״, תוך זיהוי, הבהרה ואיתגור שיטתיים של החסמים וההתנגדויות אשר עומדים בדרכו לחוויה רגשית אותנטית, קרובה, ומלאה- בהיבטיה הנפשיים והגופניים. לגישות אלו ביסוס מחקרי נרחב במגוון הפרעות נפשיות, עם תוצאות מרשימות במיוחד עם אוכלוסיות עמידות לטיפול[iv], [v], הפרעות סומטופורמיות[vi], נוירולוגיות-פונקציונליות[vii], כאבים כרוניים ופיברומיאלגיה[viii].
רשימת קריאה:
המשגת מעגל המנטליזציה-סומטיזציה
ד.ו. ויניקוט. ׳טבע האדם׳ (עמודים נבחרים)
ת. אוגדן (2001), ׳לחשוב מחדש את הגוף׳. מתוך 'על אי-היכולת לחלום'.
a. Luyten, P., De Meulemeester, C., & Fonagy, P. (2019). Psychodynamic therapy in patients with somatic symptom disorder. In D. Kealy & J. S. Ogrodniczuk (Eds.), Contemporary psychodynamic psychotherapy: Evolving clinical practice (pp. 191–206). Elsevier Academic Press
2. היכרות בסיסית עם ׳מפת הדרכים׳ של הטיפול הדינאמי החווייתי (ה׳משולשים של מאלאן׳), אבחון על דרך החיוב ('emotional palpation'), ועקרונות של זיהוי ואיתגור הגנות
a. Abbass A. Somatization: Diagnosing it sooner through emotion-focused interviewing. J Fam Pract. 2005 Mar;54(3):231-9, 243. PMID: 15755376.
b. Malan, D & Coughlin P. Introduction to the theory and technique of Davanloo's ISTDP (2006), Chapter 2 in: Lives Transformed, Karnac Books.
c. Frederickson, J. (2013). Co-creating a conscious therapeutic alliance, Chapter 6 in: Co-Creating Change. Seven Seas Press.
3. היכרות עם גישתם של שובינר ולאמלי EAET- Emotional Awareness and Expression Therapy: הסבר פסיכו-חינוכי אודות כאב כביטוי לתפיסת סכנה ('danger alarm mechanism'), והתערבויות מיידיות לשיפור המודעות והביטוי הרגשי.
a. Lumley, M. A., & Schubiner, H. (2019). Psychological therapy for centralized pain: An integrative assessment and treatment model. Psychosomatic Medicine, 81(2), 114–124. https://doi.org/10.1097/PSY.0000000000000676
b. Yarns BC, Jackson NJ, Alas A, Melrose RJ, Lumley MA, Sultzer DL. Emotional Awareness and Expression Therapy vs Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Pain in Older Veterans: A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open. 2024;7(6):e2415842. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.15842
