פקיעת קרומים ספונטנית היא חלק מתהליך הלידה והיא מתרחשת בדרך כלל במהלך השלב הפעיל של הלידה. פקיעה של הקרומים לפני התחלת הלידה (ירידת מים שתוך 24 השעות שאחריה לא מתחילה לידה ספונטנית) מתרחשת ב - 8% מההריונות. במהלך היום התופעה שכיחה בין השעות 00:00 – 4:00.
תפקידו ומקורו של נוזל השפיר:
הנוזל ממלא מספר תפקידים חיוניים. הוא מאפשר לעובר לזוז בחופשיות, מרפד אותו ומגן עליו מפני פגיעות ועוזר לשמור על טמפרטורה קבועה. הקרומים של מי השפיר מהווים מחסום מפני חדירת גורמים מזהמים מהנרתיק וצוואר הרחם. נוזל מי השפיר מתרבה במהירות לממוצע של 50 מ"ל בשבוע 12 ו - 400 מ"ל באמצע ההריון. הכמות מגיעה לשיא של כ - 1000 מ"ל בשבועות 36-38. אז מתחילה ירידה בנוזל, של כ - 33% בשבוע, כשבהריונות ממושכים כמות הנוזל יכולה להיות מזערית.
קיימות השערות שונות לגבי מקור הנוזל בתחילת ההריון. יש כאלו הטוענים שמקורו בפלסמה האימהית ויש סברה שמקורו בעיקר בקרום מי השפיר. בחצי השני של ההריון התורם המרכזי למי השפיר הוא כנראה השתן העוברי. ויסות הנוזל בשלב זה תלוי בשלוש פעולות של העובר - השתנה , בליעה ויצור על ידי קנה הנשימה. יצור השתן בתקופה זו מוערך ב - 500 מ"ל ליום וזהו המרכיב העיקרי במי השפיר. הבליעה מוערכת ביותר מ - 500 מ"ל ליום. לאורך התקדמות ההריון הרכב הנוזל משתנה. בחצי הראשון של ההריון הנוזל הוא איזוטוני ודומה לפלסמה האימהית. בחצי השני של ההריון יש עליה ניכרת באוראה, בקראטינין ובחומצה האורית. בנוסף יש עליה בתאי עובר בנוזל, בשיער ובוורניקס.
איך מעריכים את נפח הנוזל?
בעבר השתמשו בשיטה של הזרקת חומר צבע ובדיקת המיהול שלו. החסרונות ברורים - זו שיטה פולשנית שחייבה דיקור. בהמשך התפתח האולטרה סאונד ואיתו שיטות שונות להערכת הכמות של נוזל מי השפיר.
תיאוריות לגבי הסיבה לירידת מים
- זיהום - מניחים שזיהום הוא אחד הגורמים העיקריים לפקיעת מים. הזיהום יכול להיות במי השפיר עצמם או זיהום עולה מהנרתיק ומצוואר הרחם. השכיחות של זיהום הינה ביחס הפוך לגיל ההריון.
- פגמים מקומיים בקרומים או ברקמות החיבור.
- פגמים אנטומיים - מומים מולדים, אי ספיקת צוואר הרחם, ניתוחים קודמים או הפסקות הריון.
- מתיחת יתר של הקרומים – עקב ריבוי מי שפיר או הריון מרובה עוברים.
- גורמים נוספים: גורמים תזונתיים, עישון, מומים עובריים, גיל אימהי גבוה ולדנות.
הסכנות העיקריות בירידת מים
- זיהום: של העובר או הילוד וגם זיהום אימהי. זיהום עשוי להיות הגורם לירידת המים או להתפתח בהמשך. הסימן הברור ביותר שמצביע על זיהום תוך רחמי הוא חום מעל 38 בנוכחות פקיעה של הקרומים. בילודים של נשים שפיתחו זיהום תוך רחמי שיעור התמותה היה גדול יותר והייתה עליה פי 3 בשכיחות מצוקה נשימתית, אלח דם ודימום תוך מוחי בילודים. דווח גם על עליה (כמעט פי 4) של שיתוק מוחין בילדים שנחשפו לזיהום תוך רחמי.
- לחץ על חבל הטבור ו/או צניחה שלו.
- היפרדות שליה.
איך ניתן לאבחן ירידת מים?
האבחנה לא תמיד פשוטה.
סיפור של רטיבות או טפטוף (אנמנסה).
בדיקה גופנית - בדיקה בעזרת מכשיר הספקולום לזיהוי ירידת מים מצוואר הרחם או נוזל מי שפיר בנרתיק.
בדיקות עזר (אף אחת מהן אינה אמינה לחלוטין):
- ברום טימול או NITRAZINE TEST: PH של הפרשות נרתיקיות הוא בד"כ בין 4.5 ל 5.5, PH של מי השפיר הוא בדרך כלל 7- 7.5. מטוש הברום טימול משנה את צבעו בהתאם ל PH של החומר איתו הוא בא במגע.
- FERNING: שיטה שמתבססת על ריכוז גבוה של אסטרוגן במי השפיר.
- צביעה מיוחדת לזיהוי תאים קשקשיים מעור העובר בתוך הנוזל או בדיקות של הנוזל לקביעת רמות גלוקוז, חלבון עוברי או חומרים אחרים הקיימים במי השפיר.
- אולטראסאונד לזיהוי כמות המים שצפויה להיות מופחתת לאחר ירידת מים.
- דיקור מי שפיר והחדרת חומר צבע. חומר הצבע אמור להופיע בנרתיק במידה וקיימת ירידת מים. הבדיקה מבוצעת במקרים מיוחדים כאשר לא ניתן להגיע לאבחנה בעזרת בדיקות אחרות.
ניהול
יולדת שחשה ירידת מים (אפילו אם לא בטוחה) חייבת לפנות בהקדם האפשרי למיון יולדות במרכז רפואי העמק. לרוב, כשאישה מגיעה עם ירידת מים היא כבר בלידה או שלידה מתפתחת תוך מספר שעות. הדבר נכון גם לגבי ירידת מים במועד וגם לגבי ירידת מים מוקדמת. במועד 60% מהנשים עם ירידת מים יכנסו ללידה ספונטנית תוך 24 שעות, ו - 95% תוך 72 שעות. במידה והאישה עם ירידת מים במועד אינה בלידה, ניתן לחכות באשפוז 12 – 24 שעות, כאשר אין התוויה אחרת לילוד מיידי, בתקווה שתתפתח לידה ספונטנית. במידה ועד אז האישה לא נכנסת ללידה ספונטנית מומלץ להפעיל את הלידה (השראת לידה) במטרה למנוע סיבוכים של ירידת מים ממושכת.
התוויות להתחלת ילוד מיידי הן:
1. זיהום או חשד לזיהום של מי השפיר (כוריואמניוניטיס)
2. חשד למצוקה עוברית - Nonreassuring fetal heart monitoring
3. ירידת מים מקוניאלים
בירידת מים במועד מומלץ ניסיון לידה נרתיקית כאשר אין התוויה אחרת לניתוח קיסרי.
טיפולים נוספים במהלך הלידה במקרים ספציפיים של ירידת מים במועד
1. פניצילין דרך הוריד בירידת מים מעל 18 שעות. מקובל להוסיף טיפול מניעתי בפניצילין על מנת למנוע זיהום על ידי חיידק סטרפטוקוקוס (GBS) בילודים.
2. טיפול אנטיביוטי רחב טווח באבחנה של זיהום תוך רחמי.
