מידע על מחלות

סוכרת הריון

ישנן נשים בהריון הסובלות מסוכרת טרום הריונית וישנן נשים שמתפתחת אצלן סוכרת במהלך ההריון. בשני המקרים חשוב להקפיד על רמות סוכר תקינות על מנת למנוע סיבוכים אפשריים.

בקיצור

1.

רמות סוכר תקינות מהוות תנאי יסוד להריון ולידה תקינים אצל נשים הסובלות מסוכרת.

2.

ישנם סיבוכים עובריים ואמהיים רבים העלולים להתרחש כאשר הסוכרת אינה מאוזנת.

3.

רוב הנשים עם סוכרת בהריון מצליחות להתאזן בצורה יפה מאוד במהלך ההריון. בנשים אלו תוצאות ההריון הן טובות מאוד.

​סוכרת היא קבוצת מחלות, שהמשותף להן הוא אי סבילות לסוכר. הגוף מקבל את רוב האנרגיה שלו מגלוקוז, צורה פשוטה של סוכר הנוצר במעי מעמילן ומסוכרים אחרים. הורמון האינסולין שמיוצר בלבלב, מאפשר לרקמות הגוף לקלוט גלוקוז מהדם ולהשתמש בו ליצירת אנרגיה או לאחסן אותו. במצב של סוכרת קיים חוסר יחסי של אינסולין מפני שהלבלב לא מייצר מספיק אינסולין או שהרקמות אינן מגיבות לו כראוי. במצב כזה כמות קטנה בלבד של גלוקוז מנוצלת על ידי הרקמות, ואילו ריכוז הגלוקוז בדם עולה לרמות לא תקינות (היפרגליקמיה). רמת הגלוקוז הגבוהה בדם היא הגורם למרבית הנזקים האופייניים למחלת הסוכרת.
סוכרת היא מחלה נפוצה ועשויה להופיע כמעט בכל גיל, אך שכיחותה עולה עם הגיל, מפחות מ- 1% בגיל 30 עד 20% באוכלוסייה מגיל 75 שנה ומעלה.
קיימים שני סוגים עיקריים של סוכרת בהריון: סוכרת טרום הריונית, כלומר סוכרת אשר הייתה ידועה לפני ההיריון, וסוכרת הריונית, אשר התגלתה במסגרת בדיקות השגרה המבוצעות בהריון.

סוכרת טרום הריונית

קיימים שני סוגים של סוכרת טרום הריונית:

סוכרת נעורים (סוג 1)

זוהי סוכרת המופיעה על פי רוב בגיל צעיר, בדרך כלל בגיל ילדות- נעורים, אולם יכולה להופיע גם עד גיל 40. סוכרת זו נגרמת כתוצאה מהרס התאים בלבלב (תאי בטא) שאחראים על ייצור אינסולין.

סוכרת מבוגרים (סוג 2)

זוהי סוכרת המופיעה על פי רוב בגיל מבוגר יותר מאשר סוכרת נעורים, בדרך כלל אצל אנשים בני 40 ומעלה. סוכרת זו נגרמת כתוצאה מהתפתחות תנגודת לאינסולין בגוף. בניגוד לסוכרת נעורים, שם לא מופרש אינסולין בכמות מספקת לצורכי הגוף, בסוכרת מבוגרים קיימת הפרשת אינסולין, אולם הרקמות אינן מגיבות לו כיאות. הגורם העיקרי לסוג זה של סוכרת הוא תורשתי. כמו כן מייחסים חשיבות רבה להשמנה כגורם להתפתחות המחלה.

סוכרת הקשורה בהריון

זוהי סוכרת המופיעה לראשונה במהלך הריון – בדרך כלל במחצית השניה של ההריון. רמת הורמוני ההריון, המיוצרים בעיקר על ידי השליה, עולה בעיקר אחרי שבוע 20 להריון ויוצרת אפקט דיאבטוגני (ירידה ברגישות או עליה בתנגודת לאינסולין). נוצר צורך בכמות גדולה יותר של אינסולין בהריון כדי להשיג אותה ירידה ברמת הגלוקוז בהשוואה לאישה שאינה בהריון. אצל 3 – 5 אחוזים מהנשים ההרות אין עלייה מספקת ברמת האינסולין ומתפתחת סוכרת הקשורה בהריון. נשים בסיכון גבוה לפתח סוכרת הריונית הן מי שסבלו מסוכרת הריונית בהריון קודם, כאלה עם היסטוריה משפחתית של סוכרת, אלה הסובלות מהשמנת יתר, מי שיש אצלן עלייה מוגזמת במשקל בהריון, נשים שילדו תינוקות גדולים בעבר, מי שיש להן היסטוריה של מוות עובר תוך רחמי, מומים, לידות מוקדמות או ריבוי מי שפיר.

סיבוכים אימהיים ועובריים

רמות סוכר תקינות מהוות תנאי יסוד להריון ולידה תקינים אצל נשים הסובלות מסוכרת. ניתן לחלק את הסיבוכים האמהיים והעובריים בנשים לפי שלבי ההיריון השונים. חשוב להדגיש שרוב הסיבוכים הם ברי מניעה באמצעות איזון רמות הסוכר.

מהלך ההריון עם סוכרת טרום הריונית - סיבוכים עובריים:

הפלות פי 2, מומים מולדים פי 2 – 5, לידה מוקדמת, פיגור בגדילה תוך רחמית, מצוקת עובר ומות עובר תוך רחמי. סיבוכים אמהיים: הפרעות חמורות באיזון הסוכר, הפרדות שליה והופעת יתר לחץ דם.

הריון עם סוכרת הריונית - סיבוכים עובריים:

גדילה מואצת של העובר, ריבוי מי שפיר ועלייה בסיכון למוות תוך רחמי.

מהלך הלידה - סיבוכים עובריים:

עלייה בסיכון למצוקה עוברית בקרב עוברים עם פיגור בגדילה וללידה טראומתית בקרב עוברים עם גדילה מואצת.

סיבוכים אמהיים:

לידה ממושכת ולפעמים טראומתית ועלייה בשכיחות ניתוחים קיסריים.

אחרי הלידה - סיבוכים אצל היילוד:

לטווח הקצר -

היפוגליקמיה מוקדמת (רמות נמוכות של סוכר אצל היילוד), צהבת ילודים ממושכת, פוליציטמיה (עליה בצמיגות הדם), היפוקלצמיה (רמות נמוכות של סידן אצל היילוד), בשלות ריאתית מאוחרת.

לטווח הארוך-

שכיחות יתר של השמנה בילדות ובבגרות, שכיחות גבוהה יותר של הופעת סוכרת בגיל מבוגר ואולי גם יותר בעיות הקשורות בהתפתחות.

סיבוכים אימהיים:

אשפוז ממושך יותר. אצל נשים עם סוכרת הריונית קיימת עלייה בסיכון לפתח סוכרת מסוג 2 (כ-50% במשך 20 שנה לאחר הלידה).

אבחון של סוכרת הריונית

עלפי הנחיות משרד הבריאות יש לבצע לכל הנשים בהריון בין השבועות 24 – 28 בדיקת סריקה (GCT - glucose challenge test) - שתיית 50 גרם גלוקוז. רמת הגלוקוז בווריד שעה לאחר השתייה פחות מ-140 מיליגרם/דציליטר (מ"ג/ד"ל) נחשבת תקינה ואינה מחייבת בדרך כלל בירור נוסף. ערך מעל 200 מ"ג/ד"ל מהווה אבחנה של סוכרת הריונית. כאשר הערך בווריד שעה לאחר השתייה מעל 140 מ"ג/ד"ל, אך קטן מ-200 מ"ג/ד"ל יש לבצע העמסת סוכר דרך הפה של 100 גרם (OGTT – oral glucose tolerance test). רצוי לבצע את ההעמסה לאחר שלושה ימים של דיאטה עשירה בפחמימות, כדי לשמור את הלבלב בעל יכולת תגובה מכסימלית. אבחנה של סוכרת הריונית נקבעת כאשר לפחות שני ערכים חריגים בהעמסת סוכר של 100 גר'.

הערכים הנורמליים:

לאחר צום, עד - 95 מ"ג/ד"ל
שעה לאחר העמסת סוכר – 180 מ"ג/ד"ל
אחרי שעתיים – 155 מ"ג/ד"ל
אחרי שלוש שעות – 140 מ"ג/ד"ל

מעקב

מעקב של נשים עם סוכרת בהריון דורש שילוב של מומחיות ועבודת צוות שמתבצעים במרפאת סוכרת הריון. במרפאה ניתן לקבל טיפול ממומחה בתחום וניתן להעזר באחות ואחראית תזונה אשר הוכשרו לטפל במצב זה. יש חשיבות רבה לביצוע מעקב הדוק אחר רמות הסוכר לשיפור איזון הסוכר. כמו כן יש חשיבות למעקב הדוק אחר מצב העובר והאם וההתפתחות התקינה של ההריון. מעקב מקצועי והדוק זה מוביל לירידה משמעותית בסיבוכים של סוכרת בהריון.
רמות סוכר רצויות בהריון הן עד 95 מ"ג/ד"ל לפני ארוחות, עד 120 מ"ג/ד"ל שעתיים לאחר האוכל וממוצע בדיקות הסוכר היומי עד 100-95 מ"ג/ד"ל. אלו ערכי סוכר שאינם קלים להשגה אולם בהחלט אפשריים, בעיקר לאור חשיבות איזון רמות הסוכר בהריון. מיותר להדגיש את חשיבות האיזון בכלל, לאו דווקא בהריון, למניעת סיבוכי סוכרת. בהריון קל יותר להשיג את שיתוף הפעולה של הנשים, ואולי לכן ערכי הסוכר הרצויים בהריון יומרניים יותר, למרות שרמות סוכר כאלה באופן מתמשך (לא רק בהריון), ימנעו את סיבוכי הסוכרת ארוכי הטווח
בעיניים, בכליות, במערכת העצבים, בכלי הדם ועוד.

הניטור עצמי באמצעות גלוקומטר. היולדת מתבקשת לאחר הדרכה מתאימה לבצע 6 – 7 בדיקות ליום (לפני הארוחות ושעתיים אחריהן). בעת שהאישה אינה מאוזנת יש לבצע עקומות סוכר מדי יום-יומיים. כאשר האישה מאוזנת ניתן להסתפק בעקומה אחת או שתיים בשבוע.
בנוסף למעקב ואיזון היולדת מתבצע במרפאה מעקב גדילה וניטור עוברי. תדירות הניטור נקבעת לפי סוג הסוכרת ומצב האיזון. נשים עם סוכרת טרום הריונית מתבקשות בנוסף לבדיקות הבסיסיות בהריון לבצע גם סקירה מורחבת ואקו לב עובר בשבוע 21 – 23.

טיפול

דיאטה 

דיאטה מתאימה לפי קביעת דיאטנית, מבוססת בדרך כלל על 3 ארוחות עיקריות, 3 ארוחות ביניים, וארוחת לילה. העלייה במשקל כמו בלא סוכרתיות: 10 – 12 ק"ג.

אינסולין 

אם ערכי הסוכר תחת דיאטה עולים על ערכי המטרה, יש להתחיל בטפול באינסולין בהזרקה. האינסולין הוא טהור ממקור הומני. רצוי להשתמש בעטי אינסולין שהם נוחים ומדויקים יותר ממזרקי אינסולין רגילים. האינסולין ניתן ב 2 – 4 הזרקות יומיות, תלוי בתוצאות העקומה היומית.

משאבת אינסולין 

מספקת רמות אינסולין בסיסיות במהלך כל שעות היום ומאפשרת מתן תוספות לפני הארוחות לפי תוצאות העקומות. יתרונותיה: צורך בכמות קטנה יותר של אינסולין (כ-25% פחות), איכות חיים גבוהה יותר וגמישות רבה יותר בפעילויות היומיומיות, פחות אירועים של היפוגליקמיה (רמות סוכר נמוכות), פחות דקירות (אחת ליומיים-שלושה במקום 4 פעמים ביום), ובמצבים מסוימים של קושי באיזון ניכר, שיפור באיזון. השימוש במשאבה מיועד בעיקר לנשים עם סוכרת טרום הריונית ודורש הענות ומוטיבציה גבוהים מצד המטופלת.

איזון טרום הריוני במסגרת מרפאת סוכרת בהריון 

יבוצע באשה עם סוכרת טרום הריונית המתכננת להרות, כדי למנוע סיבוכים כמו מומים והפלות. האיזון יכלול בירור עיניים, כליות ומעקב לחץ דם. אצל נשים עם סוכרת נעורים יכלול גם בירור תפקודי בלוטת התריס, מתן חומצה פולית 5 מג' ליום, רצוי 3 חודשים לפני ההיריון למניעת מומים.
הטיפול והייעוץ ומתן אישור לכניסה להריון בהתאם לתוצאות.

לידה

ככלל, ההמלצה הינה לניסיון לידה נרתיקית. כאשר הערכת המשקל בין 3,700 ל-3,999 ג"ר מעבר לשבוע 38, יש לשקול השראת לידה. מומלץ יילוד בניתוח קיסרי כאשר הערכת משקל מעל 4,000 גר'.
תזמון הלידה – במקרים של סוכרת הריונית מאוזנת עם דיאטה תומלץ לידה ספונטאנית עד שבוע 41. מאוחר מזה ההמלצה הינה השראת לידה. במקרים של סוכרת טרום הריונית או הריונית מאוזנת עם אינסולין תומלץ לידה ספונטאנית עד שבוע 40. במידה ויש תנאים צוואריים (פתיחה ומחיקה) מומלץ השראת לידה משבוע 38, ובכל מקרה לא מעבר לשבוע 40.
סוכרת עם סיבוכים (עובר גדול לגיל ההריון, סוכרת מוזנחת או סוכרת עם פגיעה בכלי דם אימהיים) – במקרים האלה מומלץ השראת לידה בין שבוע 37 – 38 לאחר בירור בשלות ריאתית או בשבוע 38 ללא צורך בבירור בשלות ריאתית של העובר.

לאחר הלידה

במקרה של סוכרת הריונית ניתן לחזור לדיאטה רגילה ואין צורך באינסולין. יש לבצע העמסת סוכר של 75 גר' כעבור 6 שבועות, לפני ההיריון המתוכנן הבא ובכל שנה, על מנת לשלול הופעת סוכרת. ככלל – הסיכון לפתח סוכרת מסוג 2 הוא כ-50% במשך 20 שנה לאחר הלידה. אם הערך בצום בהריון היה מעל 130 – 80% יפתחו סוכרת תוך שנתיים. גורמי סיכון להתפתחות סוכרת בעתיד הם: צורך באינסולין בהריון הנוכחי, הריון נוסף, עודף משקל, חוסר פעילות גופנית, שימוש בגלולות מסוג פרוגסטרון בלבד בתקופת ההנקה.
שימוש באמצעי מניעה שאינו מגביר את הסיכון: גלולות משולבות (אסטרוגן ופרוגסטרון) או התקן תוך רחמי. אין מידע מספק בדבר השימוש בפרוגסטרון תת-עורי (נורפלנט) או בזריקות דפו (דפו-פרוורה) בסוכרתיות ולכן אינם יכולים להיות מומלצים כקו ראשון. בלא סוכרתיות – נורפלנט לא שינה את חילוף החומרים של הפחמימות בשעה שדפו-פרוורה כן. אישה שתהרה טרם ביצוע העמסת סוכר, תתבקש לבצע 100g OGTT בהקדם בהריון. אם מצבה תקין, היא תבצע OGTT בשבועות 24 - 26.
אישה עם סוכרת טרום הריונית שטופלה באינסולין לפני ההריון, תתחיל לאחר הלידה עם מחצית הכמות שקבלה טרם ההריון או בתחילתו, ויקבע לה איזון על פי ערכי הגלוקוז בדם. אמצעי מניעה: גלולות משולבות או רק של פרוגסטרון נמצאו בטוחות ויעילות לנשים עם סוכרת מסוג 1 מבלי שפגעו באיזון. אין מידע לגבי סוג 2, אך יש להניח כי התוצאות יהיו דומות. אין לקחת גלולות במקרים של נשים סוכרתיות עם סיכון מוגבר למחלת לב ובמקרים של נשים הסובלות מיתר לחץ דם. אין מידע לגבי שימוש בפרוגסטרון ארוך טווח. התקן תוך רחמי מצופה נחושת נמצא גם הוא בטוח ויעיל בסוכרתיות מסוג 1 ו- 2 מבלי שהיה כרוך בעלייה בשיעור הזיהומים. אין מידע לגבי שימוש בהתקן תוך רחמי שמכיל פרוגסטרון.
בסיכום, תוצאות ההריון הן בעיקר פונקציה של מידת האיזון. רוב הנשים עם סוכרת בהריון מצליחות להתאזן בצורה יפה מאוד במהלך ההריון. בנשים האלה תוצאות ההריון הן טובות מאוד.