תסמונת דאון היא תסמונת גנטית מולדת שמקורה בליקוי כרומוזומי. ילדים הלוקים בתסמונת דאון נראים דומים זה לזה בגלל מבנה הגולגולת ותווי הפנים,אך למעשה קיימים ביניהם הבדלים בדומה לשונות הקיימת בין אנשים באוכלוסייה הכללית. לילדים אלה פיגור שכלי בדרגות חומרה שונות וליקויים נוספים, כמו מומי לב או מחלות חמורות שמתגלות בגיל הילדות ובבגרותם. בשנים האחרונות חלה התקדמות רבה בשיטות הטיפוליות השונות , והיא מאפשרת לילדים עם תסמונת דאון להגיע להישגים המקנים להם יכולת להשתלב בחברה.
על מנת לקדם את הילדים הם זקוקים לסביבה נורמטיבית ומעשירה ולטיפול אינטנסיבי כבר מגיל צעיר בכל תחומי ההתפתחות.
ניתן לקבל פרטים נוספים על התסמונת מהצוות הרפואי וכן מעמותת ית"ד (ילדים עם תסמונת דאון) אשר מקדמת את הזכויות של ילדים והבוגרים בעלי תסמונת דאון בישראל בכל תחומי החיים. Http://yated.org.il
מה גורם לתסמונת דאון?
בתוך הגרעין המצוי במרבית תאי הגוף של האדם נמצאים 46 זוגות כרומוזומים. הכרומוזומים בנויים ממולקולת DNA, המהווה את המטען הגנטי של האדם, והם מכילים אלפי גנים הקובעים את תכונותיו של הפרט. על-פי הגודל והצורה, כל זוג כרומוזומים מאופיין במספר מ-1 עד 22. כרומוזומי המין הם כרומוזום X וכרומוזום Y- לנקבה יש שני כרומוזומי X, לזכר כרומוזום X אחד ו-Y אחד. לאדם עם תסמונת דאון יש לרוב שלושה עותקים של כרומוזום מס' 21 במקום שניים, ולכן תסמונת זו נקראת גם טריזומיה 21.
הגורמים
תסמונת דאון איננה תורשתית בדרך כלל, אלא נובעת מטעות בחלוקת הכרומוזומים בתהליך הבשלת הביצית או תא הזרע, טעות אשר חלה עוד לפני החיבור שבין הזרע לביצית (ההפריה). לא ידוע כיום מהו הגורם לטעות מסוג זה ולא ניתן למנוע אותה. יש להדגיש כי בני הזוג אינם אחראים לטעות זו במעשיהם או בהתנהגותם.
היות ובמרבית המקרים התסמונת איננה תורשתית הסיכון ללידת תינוק עם תסמונת דאון הוא נמוך. עם זאת חשוב לדעת כי לכל אשה בכל גיל, עלול להיוולד ילד עם תסמונת דאון. מידת הסיכון תלויה בעיקר בגיל האם, והיא גבוהה יותר ככל שהאם מבוגרת יותר.
לדוגמה: לאחת מכל 1,500 נשים בגיל 20 באוכלוסייה הכללית עלול להיוולד ילד עם תסמונת דאון (0.07%), ואילו בגיל 35 לאחת מ-380 נשים (0.26%) עלול להיוולד תינוק פגוע. בגיל 40 הסיכון הוא 1:100 (1%).
האם עלי לבצע בדיקות לגילוי של תסמונת דאון בזמן ההיריון?
מדובר בהחלטה פרטית שלך ושל בן זוגך. הנתונים המפורטים כאן יוכלו לסייע לכם לגבש את ההחלטה המתאימה בעבורכם.
איך ניתן לדעת בוודאות האם יש לעובר תסמונת דאון?
בדיקות אבחנתיות מסוגלות לקבוע בוודאות אם העובר לוקה בתסמונת דאון או לא. האבחון של תסמונת דאון מתבצע כיום באמצעות בדיקה פולשנית, כגון בדיקת מי שפיר או בדיקת סיסי שיליה, אשר מאפשרות בדיקה של הכרומוזומים של העובר.
מה ההבדל בין בדיקות אבחנתיות ובדיקות סינון?
בדיקות אבחנתיות הן בדיקות פולשניות (מי שפיר, סיסי שליה) המאפשרות אבחון ודאי של תסמונת דאון. בדיקות סינון הן בדיקות לא פולשניות (בדיקות דם ואולטרה סאונד), והן מאפשרות לקבוע רמת סיכון (המתבססת על ערך סטיסטי) אישי בכל הריון, אך לא אבחנה.
מהי המטרה של בדיקות הסינון?
מאחר שבדיקות פולשניות קשורות בסיכון רפואי מסוים, המטרה של בדיקות הסינון היא לאתר היריון הנמצא בסיכון גבוה להולדת עובר עם תסמונת דאון, וזאת בקרב נשים שמלכתחילה אומדן הסיכון שלהן אמור להיות נמוך. בדיקות סינון מאפשרות לאישה לאמוד את מידת הסיכון האישית הקיימת בהיריון שלה ללידת צאצא עם תסמונת דאון. בהמשך על פי רמת הסיכון, בני הזוג יכולים להחליט אם לבצע בדיקות פולשניות אבחנתיות.
המטרה של בדיקות סינון היא לאתר את מרבית הנשים עם עובר הלוקה בתסמונת דאון, ועם זאת לבצע מספר קטן ביותר של בדיקות פולשניות אבחנתיות.
איך לפענח תוצאות של בדיקת הסינון?
מקובל לחלק את הנשים לקבוצה ב"סיכון גבוה" ולקבוצה ב"סיכון נמוך". מאחר שמדובר בבדיקות סינון, תוצאה המצביעה על סיכון מוגבר לתסמונת דאון אינה קובעת כי העובר לוקה בתסמונת דאון. יתרה מזאת, אצל רוב הנשים שהתוצאה מצביעה אצלן על סיכון גבוה – העובר בריא.
מצד שני- כאשר רמת הסיכון היא נמוכה ("בדיקה תקינה"), אין בכך הוכחה חד משמעית לעובר בריא, ובמצב זה עדיין עלול להיוולד תינוק עם תסמונת דאון, אך רק לעיתים רחוקות.
מהו הסיכון שנחשב לנמוך או גבוה?
בישראל נקבע ערך סיכון לתסמונת דאון כגבוה אם הוא גדול מ-1:380 (0.26%) בתבחין שליש שני, וגדול מ-1:200 בתבחין שליש ראשון. לנשים עם רמת סיכון כזו (ומעלה) מציעים לבצע בדיקה אבחנתית בהיריון, לדוגמא בדיקת מי שפיר. זוהי רמת סיכון ללדת ילד עם תסמונת דאון הזהה לזו של נשים באוכלוסייה הכללית בנות 35 שנים במועד הכניסה להיריון. כאשר הסיכון קטן מ-1:380 הוא נחשב לנמוך.
קביעת גבול הסיכון היא שרירותית. למשל, יש מדינות בהן סיכון נחשב גבוה רק כאשר הוא גבוה מ-1:200. עם זאת מדובר בהחלטה אישית. לדוגמא, מערכת השיקולים של אישה או בני זוג מסוים עשויה לקבוע כי עבורם רמת סיכון של 1:1000 גבוהה מדי, ואילו בני זוג אחר יכולים להחליט כי רמת סיכון של 1:100 היא נמוכה, מאחר שב-99% המקרים העובר בריא.
דוגמאות
כאשר הסיכון הוא 1:1,000, פירוש הדבר שמבין 1,000 נשים שקיבלו תוצאה זו, רק לאחת ייוולד תינוק עם תסמונת דאון.
כאשר הסיכון הוא 1:100, הרי שמבין 100 נשים שקיבלו תוצאה זו רק לאחת יוולד תינוק עם תסמונת דאון.
משתי הדוגמאות ניתן לראות כי לרוב הנשים יש עובר ללא תסמונת דאון. מאחר שביצוע בדיקה פולשנית כרוך בסיכון להפלה המגיע עד חצי אחוז, הרי שלאחת מכל 200-500 נשים שעוברת את הבדיקה תהיה הפלה כתוצאה מהבדיקה (של עובר בריא ברוב הפעמים). ביצוע בדיקה של מי שפיר לכל אחת מהנשים בדוגמה הראשונה צפוי לגרום לחמש הפלות, ואילו לרוב הנשים בדוגמה השנייה לא צפויה הפלה כתוצאה מהבדיקות.
אילו בדיקות סינון ניתן לבצע?
אומדן הסיכון ללידת צאצא עם תסמונת דאון נקבע בעבר רק על-פי גיל האישה. לאישה שגילה בתחילת ההיריון מעל 35 הומלץ לבצע בדיקה פולשנית, ובשעת כתיבת שורות אלה, קיימת לנשים אלה זכאות של משרד הבריאות למימון הבדיקה.
לאחרונה התפתחו בדיקות סינון הכוללות בדיקות דם ואולטרה-סאונד. בשילוב גיל האישה מתבצע בעזרתן אומדן חישוב לסיכון של עובר פגוע, שהוא מדויק יותר בהשוואה להתבססות רק על גיל האם.
בעזרת תוכנת מחשב ניתן לחשב את מידת הסיכון האישי על-פי שילוב של גיל האם, שבוע ההיריון ותוצאות הבדיקות, וזאת בכל היריון מחדש.
בדיקות דם
בדם האישה נמצאים חלבונים המופיעים או שרמתם משתנה בזמן ההיריון. קיים קשר בין רמתם של חלבונים אלה לבין מצבים שונים, במיוחד כאשר לעובר יש תסמונת דאון.
מאחר שרמת החלבונים משתנה באופן טבעי ותקין במהלך ההיריון, יש חשיבות לקביעה מדויקת של תיארוך ההיריון ולקבלת מידע אודות שבוע ההיריון שבו התבצעה הבדיקה.
בדיקות אולטרה-סאונד
א. שקיפות עורפית
לכל עובר יש כמות קטנה של נוזל מתחת לעור באזור העורף. ניתן למדוד את עובי הנוזל- באזור העורף, בבדיקת אולטרה-סאונד הנקראת בדיקת שקיפות עורפית, המתבצעת בין שבוע 10 לסוף שבוע 13 של ההריון.
ישנו קשר בין מידת השקיפות העורפית והסיכון לתסמונת דאון. על מנת לחשב סיכון מדויק ככל האפשר במסגרת בדיקת סינון, חייבים לשקלל את תוצאות בדיקת השקיפות העורפית עם התוצאה של בדיקת חלבונים בדם האם (בטרימסטר ראשון או בטרימסטר שני) וגיל האשה. כאשר כמות הנוזל גדולה (בצקת) מידת הסיכון לתסמונת דאון ולמומים (בעיקר מומי לב) אצל העובר גבוהה, ויש קשר בין ממצא חריג גם לשורה של בעיות מולדות אחרות. בדיקת שקיפות עורפית חשובה במיוחד בהיריון מרובה עוברים, מאחר שהיא נבחרה כבדיקת הסינון המומלצת לחישוב הסיכון לתסמונת דאון אצל כל אחד מהעוברים.
ב. סקירה מכוונת או מורחבת לתקינות מערכות העובר
"סקירת מערכות מורחבת" היא בדיקה מפורטת שנועדה בעיקר לאתר מומים מבניים בעובר.
יש לציין כי היא מאתרת רק חלק מהמכלול של המומים המבניים המולדים. הבדיקה לא נועדה לקבוע את מידת הסיכון או האבחון של תסמונת דאון, אך במקרים מסוימים ניתן לאמוד את הסיכון בהתבסס על ממצאים חריגים שהודגמו בבדיקה.
יש להדגיש שקיימות בדיקות שונות במסגרת זו, ומידת הדיוק של הבדיקה תלויה גם בציוד ובניסיון המבצע אותה. כמו כן יש להדגיש כי הבדיקה אינה מאפשרת לאבחן ליקויים בתפקוד של איברים או רקמות, אלא שינויים מבניים.
בדיקות סינון
בדיקת שליש ראשון:
מדובר בבדיקה משולבת של שקיפות עורפית ורמת שני חלבונים (PAPP-A ו-(HCG בדגימת דם אחת מהאישה המתבצעת בשבועות 10-13 להיריון.
הבדיקה כ-80% מהעוברים עם תסמונת דאון.
בדיקת התבחין המשולש ("חלבון עוברי")
שם הבדיקה נגזר משלושת החלבונים הנבדקים בדם האם: חלבון עוברי (AFP) חלבון הורמון שליתי (HCG) והורמון E3 (estriol) . רצוי לבצע את הבדיקה בסוף שבוע 16 של ההיריון, והיא מבוצעת בין השבועות 16-20. הבדיקה מאתרת למעלה מ-65% מהעוברים עם תסמונת דאון, והיא עוזרת גם לאבחן מצבים חמורים אחרים, במיוחד מום פתוח בתעלת העצבים.
בדיקת התבחין המרובע
בדיקת אינהיבין (Inhibin) (חלבון בדם האם) נוסף על שלושת החלבונים של התבחין המשולש שמאפשרת איתור למעלה מ-70-75% מהעוברים עם תסמונת דאון.
בדיקה משולבת טרימסטר ראשון ושני (Integrated Test)
בדיקה של שקיפות עורפית ורמת שני חלבונים (PAPP-A ו-(HCG ובהמשך בדיקות של טרימסטר שני וקבלת תוצאה אחת המביאה בחשבון את כל הנתונים. הבדיקה מאתרת למעלה מ-90% מהעוברים עם תסמונת דאון.
בדיקות סינון בדם האם- NIPT
בדיקת הדנ"א העוברי בדם האם (להלן NIPT) הינה בדיקת סקר חדשה שנועדה להעריך את הסיכון להפרעות השכיחות במספר הכרומוזומים בעובר.
על מה מבוססת בדיקת NIPT?
בתהליך הרס ובניית תאים משתחררים לזרם הדם מקטעים קצרים של DNA חופשי (cell free DNA – cfDNA). במהלך ההיריון, במנגנון דומה, משתחררים לדם האם מקטעי DNA חופשי שמקורם בשלייה (cell free fetal DNA – cffDNA). החל מהשבוע ה-10 להריון ה-DNA החופשי ממקור עוברי מהווה כ- 10% (טווח 2%-20%) מה- DNA החופשי בדם האם. במקרה של הריונות תקינים, נשמר יחס קבוע בין כמות המקטעים מכל כרומוזום. במידה ויש בעובר הפרעה במספר הכרומוזומים, היחס האמור משתנה. לדוגמא אם העובר לוקה בטריזומיה 21 ישתחררו לדם האם יותר מקטעים עובריים מכרומוזום 21. בדיקות NIPT מבוססות על היכולת לזהות הבדלים אלה בשיטות שונות. הנתונים הקיימים היום מצביעים כי ל-NIPT רגישות גבוהה בזיהוי של מספר כרומוזומים בלבד- טריזומיה 21 (מעל 99%), טריזומיה 18 (מעל 96%), וטריזומיה 13 (מעל 90%) – וכן מאפשרות לזהות גם הפרעות בכרומוזומי המין (X ו- Y) כגון תסמונת טרנר וקליינפלטר. יש להדגיש כי כיום בדיקת NIPT אינה נחשבת לבדיקה אבחנתית, אלא לבדיקת סינון טובה מאד. בכל מקרה של תוצאה חריגה נדרש לאמת זאת בבדיקה אבחנתית (מי שפיר או סיסי שליה). בדיקת NIPT אינה בדיקה מחליפה לסיסי שליה/מי שפיר גם מכיוון שאינה בודקת את מכלול 46 הכרומוזומים, ואינה מאפשרת לזהות את כל השינויים הכרומוזומים המבניים. הבדיקה אינה נכללת כיום בסל השירותים.
מה קורה אם מתקבלת תוצאה המצביעה על רמת סיכון גבוהה?
באופן כללי, כחמש מכל 100 נשים שעוברות בדיקות סינון מקבלות תוצאות "בלתי תקינות", כלומר, רמת הסיכון המחושב נמצאת גבוהה מ-1:200 בבדיקת סקר שליש ראשון, או 1:380 בשליש שני. במקרים אלה האישה תופנה לייעוץ גנטי כדי לשקול המשך בירור ומידת ההצדקה לביצוע בדיקה אבחנתית פולשנית.
מהי בדיקת הסינון המומלצת?
- לנשים הפונות בשלבי ההיריון המוקדמים מוצעת בדיקה משולבת של השקיפות העורפית ובדיקת הדם לשני החלבונים PAPP-A וה-HCG.
לפי התוצאות המתקבלות ניתן לשקול בהמשך את הצעדים האלה:
אם רמת הסיכון" גבוהה" - ביצוע בדיקה אבחנתית: דגימת סיסי שיליה או ניקור מי שפיר.
אם רמת הסיכון "נמוכה" – ביצוע בדיקת חלבון עוברי בלבד (סקר למומים פתוחים) בטרימסטר שני או בדיקת סקר משולש וחישוב משוקלל של אומדן הסיכון. - לנשים הפונות בשלבי ההיריון המאוחרים מוצעת בדיקת התבחין המשולש או המרובע, ולשקול אפשרויות אחרות המפורטות למעלה.
מהן הבדיקות האבחנתיות לתסמונת דאון?
מדובר בבדיקה ישירה של כרומוזומי העובר, שיכולה להתבצע בשיטה מיקרוסקופית (שיטה ותיקה המומלצת עד היום לאבחון תסמונת דאון), או בשיטת שבב ציטוגנטי Cytogenetic Micro Array CMA (בעלת רגישות גבוהה יותר, ומאפשרת גם לאבחן שינויים כרומוסומיים זעירים). אלה הן בדיקות פולשניות שבהן נלקחת ביופסיה מרקמת סיסי השיליה או מנוזל השפיר.
בדיקות אבחנתיות
בדיקת סיסי השיליה
השיליה שתפקידה לספק לעובר את כל תצרוכת האנרגיה והחמצן בנויה מסיסים.
בבדיקת סיסי השיליה נלקחת דגימה קטנה מהשיליה העוברית. הבדיקה מתבצעת בתנאים סטריליים בשבועות 10-13 להיריון תחת בקרת אולטרה-סאונד, על מנת לבחור את המיקום המתאים להחדרת המחט מבלי לפגוע בעובר (A).
צורה אחרת לביצוע הבדיקה על-פי שיקולי המבצע היא החדרת קטטר דרך הנרתיק אל מקום ההשרשה של השיליה (B) תחת בקרת אולטרה-סאונד.
בדיקת מי שפיר
העובר גדל ברחם בתוך שק השפיר המכיל את מי השפיר. אל תוך נוזל זה נושרים באופן טבעי תאים מהעובר, שאותם ניתן לגדל במעבדה ולהשתמש בהם לבדיקת הכרומוזומים של העובר.
הבדיקה מתבצעת בתנאים סטריליים לאחר שבוע 16 של ההיריון תחת בקרת אולטרה-סאונד, על מנת לבחור את המיקום המתאים להחדרת המחט בלי לפגוע בעובר.
האם קיים סיכון בבדיקות אבחנתיות?
חשוב לדעת כי קיים סיכון בבדיקות האבחנתיות. הסיכון העיקרי הוא סיכון להפלה עקב הבדיקה עצמה, שמגיע עד חצי אחוז (0.5%) בעקבות בדיקת מי שפיר (עד 1 מכל 200 דיקורי מי שפיר) ובכ-1-2% לאחר בדיקת סיסי שיליה (אישה אחת או שתיים מתוך 100 בדיקות).
קיימים גם סיכונים אחרים, אך הם נדירים ביותר וקשורים בעיקר להתפתחות של זיהום שעלול לסכן את חיי האישה.
על-פי רוב ההפלה המתרחשת כתוצאה מהבדיקה עלולה לקרות בתוך מספר מועט של ימים לאחר ביצועה (2-3 ימים). כיום לא ניתן למנוע תופעה זו.
האם הבדיקות מכאיבות?
נשים רבות מרגישות אי-נוחות במהלך הבדיקה או אחריה, אך לרוב היא אינה כרוכה בכאב. מומלץ על מנוחה במשך כמה ימים לאחר הבדיקה.
כמה זמן עובר עד קבלת תוצאות?
ברוב המעבדות התוצאה מדיקור מי שפיר מתקבלת בתוך כשלושה שבועות. לעיתים נדירות, בשל גדילה איטית במיוחד של תאים או קשיים מעבדתיים, התוצאה ניתנת לאחר מועד זה, ולעיתים יש צורך בבדיקה נוספת.
יש מעבדות המציעות את האפשרות לקבל תוצאה ראשונית מהירה (בתשלום), אך בכל מקרה יש לחכות כשלושה שבועות לתוצאות הסופיות.
האם הבדיקה יכולה לגלות אבחנות נוספות פרט לתסמונת דאון?
- בדיקת הכרומוזומים: לעיתים נדירות הבדיקה האבחנתית מאתרת שינויים כרומוזומליים אחרים, שלחלקם יש משמעות חמורה יותר מתסמונת דאון, ולחלקם משמעות חמורה פחות.
קיימים גם מצבים נדירים שבהם מתקבלות תוצאות עם משמעות לא ברורה. בכל מקרה בני הזוג יוזמנו על-ידי הצוות האחראי לבדיקה לקבלת ייעוץ גנטי ולהבהרת משמעות התוצאות. - בדיקות אחרות מתבצעות במי שפיר רק על פי המלצה רפואית או בקשת האישה לאחר קבלת יעוץ גנטי.
מה ניתן לעשות לאחר אבחנה של עובר עם תסמונת דאון?
חלק קטן מהנשים העוברות את הבדיקה האבחנתית מגלות שהעובר שלהן לוקה בתסמונת דאון. ההחלטה על גורל ההיריון נתונה אך ורק בידי האישה בפרט ובידי בני הזוג בכלל.
בחלק מהמקרים מחליטה האישה להפסיק את ההיריון, אך במקרים אחרים היא מחליטה להמשיך את ההיריון וללדת ילד עם תסמונת דאון.
ניתן להתייעץ בנושא עם הצוות הרפואי ועם כל גורם אחר, כמו למשל עמותת ית"ד (ילדים עם תסמונת דאון) או קבוצות הורים בעולם (באמצעות הרשת). הצוות הרפואי עומד לרשות האישה או בני הזוג כדי לעזור ולתמוך בכל החלטה.
לסיכום , מהי הבדיקה המומלצת?
- לכל אישה (גם בגיל מעל 35) מומלץ להעריך את רמת הסיכון האישי לתסמונת דאון.
- לנשים הפונות בשלבי ההיריון המוקדמים מוצעת בדיקה משולבת של השקיפות העורפית ובדיקת הדם לשני החלבונים APP-A ו-HCG כבדיקה יחידה או משולבת (Integrated).
לפי התוצאות המתקבלות ניתן לשקול בהמשך את הצעדים האלה:
אם רמת הסיכון "גבוהה" - ביצוע בדיקה אבחנתית: דגימת סיסי שיליה או ניקור מי שפיר.
אם רמת הסיכון "נמוכה" - ביצוע בדיקת חלבון עוברי בלבד (סקר למומים פתוחים) בטרימסטר שני או בדיקת סקר משולש וחישוב משוקלל של אמדן הסיכון. - לנשים הפונות בשלבי ההיריון המאוחרים מוצעת בדיקת התבחין המשולש או המרובע .
- על פי שיקולים אישים או לאחר יעוץ גנטי, בירור אחר (כגון NIPT או בדיקה אבחנתית).
הבדיקות לגילוי תסמונת דאון וסל השירותים
- בדיקת תבחין שליש ראשון, תבחין משולש והשקלול של שתיהן נכללת בסל השירותים וכרוכה בהשתתפות כספית מצד האישה.
- בדיקת שקיפות עורפית נכללת בסל השירותים.
- בדיקת מי שפיר או סיסי שיליה לבירור כרומוזומאלי נכללת בסל השירותים לנשים מעל גיל 35 בתחילת ההריון (על פי תאריך וסת אחרון), או אם נמצא סיכון גבוה בבדיקות הסינון, או על פי המלצות הניתנות במסגרת ייעוץ גנטי.
- כל הבדיקות האחרות מבוצעות בתשלום, אך לעיתים קיימת השתתפות של ביטוח משלים.
