אגף כירורגיה

הפתרון הכירורגי להשמנת יתר חולנית

​מה היא השמנת יתר?

השמנת יתר חולנית הוגדרה על ידי ארגון הבריאות העולמי כמגפה של המאה ה-21.
השמנת יתר פירושה עודף ברקמת השומן, המשמשת כמאגר האנרגיה של הגוף. הסיבה העיקרית והשכיחה ביותר להשמנה היא מאזן אנרגיה חיובי.
השמנת יתר היא מחלה כרונית הפוגעת באיכות החיים ומסכנת חיים. בעיה בריאותית זו מלווה במספר רב של מחלות כגון: התפתחות סכרת, מחלות לב וכלי הדם הכליליים, שבץ מוחי, יתר שומנים בדם, אבני מרה, כאב גב וכאבי פרקים, הפרעה בקיום יחסי מין, קושי בכניסה להריון, רעלת הריון, עליה בשכיחות גידולים סרטניים שונים, דום נשימה חסימתי, הפרעות פסיכולוגיות ומחלות אחרות.

כיצד נקבע מצב של עודף משקל?

ההגדרה המקובלת לעודף משקל נגזרת מחישוב מסת הגוף ((BMI.
אינדקס מסת הגוף מחושב על פי משקל הגוף (בקילוגרם) חלקי הגובה (במטרים) בריבוע ( kg/m2 ). ארגון הבריאות העולמי קבע עבור בוגרים את הקריטריונים הבאים:
BMI בין 18.5 ל-25 מוגדר כמשקל תקין, 25 - 30 מוגדר כעודף משקל, 30 - 40 מוגדר כהשמנת יתר, 40 ומעלה מוגדר כהשמנת יתר חולנית.

הגדרת קבוצות הסיכון באמצעות היקף המותניים: "השמנת תפוח" ו-"השמנת אגס".
השמנת תפוח: שכיחה אצל גברים, ההשמנה בעיקר באזור המותניים והכרס.
היקף מותניים של מעל 88 ס"מ בנשים ומעל 102 ס"מ בגברים. ההשמנה גורמת ליתר לחץ דם, שבץ מוחי וסוכרת. השמנת תפוח מסוכנת יותר לבריאות מאשר השמנת אגס.
השמנת אגס: מוגדרת כהשמנה שאינה מלווה בסיכון בריאותי. ההשמנה בעיקר באזור הירכיים, שכיחה יותר בנשים.

צורת השמנה.png
 

הסיבות להשמנת יתר הן:

גורמים סביבתיים, התנהגותיים, תרבותיים, הרגלי חיים והרגלי אכילה.
סיבות גנטיות תורשתיות, סיבות הקשורות במערכת הורמונלית, סיבות הקשורות במערכת פיקוח עצבי, סיבות הקשורות להעדר פעילות גופנית וגורמים נפשיים ופסיכולוגים.

דרכי הטיפול בהשמנת יתר חולנית:

מגוון רב של תוכניות דיאטה, המשלבות לעיתים גם תרופות, פעילות גופנית או טיפול נפשי, מסייעות להתמודדות עם השמנת יתר ותורמות להפחתת המשקל.

מי מתאים לפתרון הכירורגי ?

  • מדד BMI 40 ומעלה ( עם או בלי מחלות נלוות ).
  •  מדד BMI 35-40 עם מחלה נלווית אחת לפחות (כמו סוכרת סוג 2, בעיות לב, בעיות פרקים, הפסקות נשימה בשינה וכו').
  • חולה שאינו סובל ממחלה אנדוקרינית או מטבולית הגורמת להשמנה.
  • החולה הניסה דרכים שמרניות שונות בעבר להורדת משקל, ללא הצלחה.
  • החולה מבין ועבר הדרכה מלאה לגבי חשיבות הניתוח כולל הסיבוכים האפשריים והסיכונים.

התאמת סוג הניתוח למטופל נגזרת מהגיל, הרגלי האכילה, אורח החיים, מידת הענות לטיפול, מצב בריאותי ומחלות נלוות.
הצלחת הניתוח תלויה במידה רבה במוטיבציה של המטופל לרדת במשקל ובנכונותו להשתתף במעקב ובטיפול לטווח ארוך.

הפתרון הכירורגי

סוגי ניתוחים בריאטרים

ניתוח טבעת:GASTRIC BAND

ניתוח הטבעת נחשב לניתוח הפשוט מבין הניתוחים הבריאטריים. במסגרתו מלופפת טבעת על החלק העליון של הקיבה, אשר ניתן לשלוט על קוטרה. הטבעת גורמת לירידה בנפח הקיבה ע"י יצירת שני חלקים לקיבה. חלק עליון קטן כ-15 סמ"ק (מעבר צר לשאר הקיבה)- וחלק תחתון גדול. הקטנת נפח הקיבה אמורה להגביל את כמויות המזון שאוכל המנותח.
יתרונות: ניתוח קל פשוט והפיך.
חסרונות: המטופלים מדווחים על פגיעה חמורה באיכות חייהם, קיים אחוז גבוה של סיבוכים. בנוסף מנותחים שמרזים בשנים הראשונות שלאחר הניתוח, אינם מצליחים, במרבית המקרים, לשמור על המשקל החדש שהשיגו.

טבעת קיבה מתכווננת.jpg 

ניתוח שרוול:SLEEVE GASTRECTOMY  

מדובר בניתוח המשלב הקטנת נפח הקיבה ואלמנטים אנדוקריניים כגון הקטנת הפרשת הורמון הגרלין האחראי לתחושת הרעב. בניתוח זה מבוצעת כריתה של כל העקומה הגדולה של הקיבה ויצירת שרוול עקיף. נפח הצינור הקיבתי בצורת שרוול נע בין 80-100 סמ"ק.
יתרונות: ירידה בתחושת הרעב בעקבות ירידה ברמות הורמון הגרלין. אין גוף זר כמו בניתוח טבעת, אין השקות בין קיבה למעיים ואין פגיעה בהמשכיות האנטומית של מערכת העיכול. ניתוח זה הוא ניתוח מועדף בחולים עם שחמת, מחלות דלקתיות של המעיים, מחלות נלוות קשות וחולים שסובלים מהשמנת יתר קיצונית.
חסרונות: ניתוח לא הפיך, קו סיכות ארוך, הניתוח לא מתאים לזוללי המתוקים ולחולים הסובלים מהחזר של חומצה מהקיבה לוושט (רפלוקס קשה).

שרוול.jpg 

מעקף קיבה עם שתי השקות ROUX EN Y GASTRIC BYPASS:

ניתוח מעקף קיבה משלב אלמנטים של הקטנת נפח הקיבה, הפחתת ספיגת המזון והפחתת תחושת הרעב. במהלך ניתוח זה יוצרים כיס קטן (פאוץ') בנפח של 20-30 סמ"ק של קיבה המנותק משאר הקיבה, דרכו עובר המזון ישירות למעיים. בניתוח זה יש אלמנט מסוים של תת ספיגה - מזון שנכנס לגוף לא נספג כולו וחלק מהשומן מתפנה ולא מצטבר, בנוסף ישנה הגבלה של כמויות האוכל שניתן לצרוך. ניתוח זה נחשב יעיל ותוצאות השמירה על המשקל לטווח ארוך טובות.
יתרונות: ירידה בתחושת הרעב עקב שינויים בהפרשת הורמונים ממערכת העיכול הגורמים לדיכוי התיאבון. אין גוף זר כמו הטבעת, תוצאות טובות לטווח ארוך, שיפור ניכר במחלות נלוות להשמנה. הניתוח מתאים במיוחד לזוללי המתוקים וחולים הסובלים מהחזר של חומצה מהקיבה לוושט (רפלוקס).
חסרונות: ניתוח לא הפיך וניתוח מורכב. יכול לגרום לתת ספיגה של ויטמין 12B , ברזל וסידן. מערב שינויים אנטומיים של מערכת העיכול. לאחר הניתוח כמעט אין גישה לקיבה הרחיקנית, לתריסריון ולדרכי המרה. תסמונת ההצפה (דמפינג סינדרום) באה לידי ביטוי בתחושת חולשה, הזעה, דופק מהיר, בחילה, סחרחורת וראיה מטושטשת (המאפיינים היפוגליקמיה - רמות נמוכות של סוכר), כמו גם שלשול וכאבי בטן. התפתחות כיב בעיקר בקו ההשקה בין הקיבה למעי הדק וחסימת מעיים.

מעקף עם שתי השקות.jpg 

ניתוח מעקף קיבה עם השקה אחת ("מיני" מעקף קיבה) MINI GASTRIC BYPASS:

הניתוח מתחיל בחיתוך הקיבה לאורך (בדומה לניתוח שרוול) בנפח 100 סמ"ק, אך בהמשך מנותק חלק זה מהקיבה ומחובר למעי הדק. בניתוח זה בדומה לניתוח מעקף הקיבה הקלאסי משולבים אותם שני מרכיבים אך בצורה משמעותית יותר ובטכניקה ניתוחית פשוטה יותר. כמו במעקף הקיבה הרגיל, גם בניתוח זה נוצרת הקטנת קיבה המגבילה את נפח המזון שניתן לאכול בארוחה והשפעה של תת ספיגה הנגרמת כתוצאה ממפגש מאוחר של המזון עם מיצי העיכול.
ניתוח זה מלווה גם בשינויים הורמונאליים בדומה לניתוחים האחרים אם כי מרכיב הירידה בספיגה משמעותי יותר.
יתרונות: השקה אחת (לעומת 2 השקות במעקף הקיבה הרגיל). משך הניתוח קצר יותר ומאפשר ירידה בזמן תחת הרדמה, הגבלת כמות האוכל שניתן לאכול בארוחה, ירידה בהפרשת הורמון הרעב גרלין הגורמת לירידה משמעותית בתחושת הרעב בחודשי הניתוח הראשונים, יצירת תת ספיגה של המזון כך שפחות קלוריות נספגות. מתאים לאכלני מתוק בשל תסמונת ההצפה .
חסרונות: תת ספיגה של ויטמינים ומינרלים. נדרשת נטילה של תוספי תזונה (ויטמינים). פחות מתאים לנוטלי תרופות רבות. סיכון לריפלוקס מרתי. הסיבוכים זהים לניתוח מעקף קיבה רגיל.

מעקף עם השקה.jpg 

מעקף תריסריון: (Biliopancreatic Diversion - BPD)
(Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch - BPD-DS)

מדובר בשני ניתוחים שבהם עוקפים את התריסריון וחלק ניכר מהמעי הדק. הם מקטינים באופן משמעותי את יכולת הגוף לספוג מרכיבי מזון שומניים ובכך מביאים לירידה גדולה במשקל. זהו ניתוח מאד מורכב, המתאים לחולים בעלי עודף משקל קיצוני ביותר או לחולים עם תסמונת מטבולית קשה (סוכרת, שומנים בדם, או דום נשימה בשינה). ניתוח זה מאד יעיל ואחוזי ההצלחה בו גבוהים. בניתוח זה, מבוצע מעקף של התריסריון, לצד הקטנת נפח הקיבה.
שני אלמנטים משפיעים על ירידת המשקל - תת ספיגה של מזון, בעיקר של שומנים והגבלת כמויות המזון, בשל הקטנת נפח הקיבה. ניתוח זה, אשר אינו נפוץ בישראל, מבטיח אחוזי הצלחה גבוהים ביותר, אך - כאמור - מתאים לחולים שעברו ניתוח בריאטרי קודם שנכשל.
יתרונות: חולים שסובלים ממחלות רבות שנלוות להשמנה. לחולים שעברו ניתוח בריאטרי אחר שלא השיג את התוצאות הרצויות ולחולים עם השמנת יתר קיצונית.
חסרונות: חולים שסובלים מכיב פפטי בקיבה, מחלת מעי דלקתית, לבעלי משמעת עצמית נמוכה, למועמדים בעלי היענות נמוכה לטיפול, לאנשים עם היסטוריה של ניתוחי מעיים, למועמדים שצורכים מעט מאוד חלבונים בתזונה באופן שגרתי ועוד. התפתחות של חסרים תזונתיים בדגש על ויטמינים ומינרלים שונים אך גם בסיכון לתת תזונה של חלבונים.

מעקף תריסריון: הטיה בילופנקיראטית ע"ש סקופינרו

מעקף תרסריון.jpg 


מעקף תריסריון: הטיה ביליופנקריאטית עם שרוול קיבה

 מעקף תרסריון 2.jpg