אגף כירורגיה

​​במחלקה כירורגית ב' במרכז רפואי העמק פועלת היחידה המיוחדת לניתוחי המעי הגס והרקטום. ניתוחים כאלה מבוצעים מסיבות רבות, בעיקר על רקע גידולים ממאירים (סרטניים) של המעי הגס או הרקטום או על רקע מחלות שאינן ממאירות אך כרוכות בסיבוכים זיהומיים או דימומים משמעותיים.
מוקד פעילות זה במחלקתנו הוא מן המתקדמים ביותר בארץ. היקף הפעילות השנתית הוא מהגבוהים ביותר: מספר הניתוחים המבוצעים מידי שנה עולה בהתמדה, וביחס למספר מיטות האשפוז במחלקתנו אנו עומדים באחד המקומות הראשונים בארץ מבחינת היקף הפעילות והניסיון הכירורגי. יתר על כן, הגישה הכירורגית הנהוגה אצלנו היא מהמתקדמות ביותר. הרוב המכריע של הניתוחים מבוצע בטכנולוגיה הלפרוסקופית המתקדמת. התוצאות הניתוחיות בכל הקשור לסיבוכים ותוצאות אונקולוגיות גם הם עונים על הדרישות המחמירות ביותר המקובלות בעולם.
הדגש העיקרי במחלקתנו הוא על מצוינות רפואית מקצועית בד בבד עם קשר הדוק ויחס אישי לכל מטופל.

להלן סקירה קצרה של עיקר הפעילות של היחידה לניתוחי מעי גס ורקטום. את היחידה הזו מנהל פרופ' מ' אוסאמה אבו חאטום יחד עם כל צוות המחלקה לכירורגיה כללית ב'.​
המעי הוא חלק עיקרי ממערכת העיכול שלנו ומורכב משני חלקים: המעי הדק והמעי הגס. המעי הגס כולל את הכרכשת (COLON), והחלחולת, (RECTUM) ואורכו כ- 1.5 מטר.
המזון שאנו אוכלים עובר מהושט והקיבה למעי הדק, בו מתבצעים עיקר תהליכי העיכול והספיגה של אבות המזון (סוכרים, שומנים וחלבונים) ויטמינים ומינרלים שונים. רק השאריות הבלתי ניתנות לעיכול מועברות הלאה למעי הגס. ככל שהתוכן עובר הלאה במעי הגס, כך נספגים יותר מים ומלחים על ידי דפנות המעי והתוכן הופך להיות מוצק יותר עד להפרשתו אל מחוץ לגוף, כצואה, דרך פי הטבעת.

מהן הסיבות לניתוחי מעי גס?

• הסיבה השכיחה ביותר היא גילוי גידולים ממאירים של המעי הגס והרקטום. סרטן המעי הגס והרקטום – הינה מחלת סרטן נפוצה בקרב גברים ונשים בעולם ובישראל אחרי ריאות ושד.
  גידול סרטני (ממאיר) במעי, הוא רקמה חדשה המתפתחת מרירית המעי (הרירית היא השכבה הפנימית ביותר של דופן המעי) ומורכבת מתאים המתחלקים ומתרבים בצורה בלתי מבוקרת. לגידול ממאיר ישנה היכולת לפלוש לאברים סמוכים ו/או "לשלוח" תאים בודדים דרך צינורות הלימפה או הדם, וכך לגרום להתפתחות מוקדי גידול סרטניים נוספים בבלוטות לימפה או באברים רחוקים, גידולים נוספים אלו נקראים גרורות.
  גרורות של גידולי המעי הגס והרקטום מתפתחות בעיקר בבלוטות לימפה סמוכות או מרוחקות, וברקמת הכבד, אך גם באברים אחרים. הגידולים הממאירים במעי הגס מתפתחים במקרים רבים מפוליפים. פוליפ הוא גידול חריג של רקמת רירית המעי, שבשלבי התפתחותו הראשוניים אינו ממאיר, אך הוא עלול להתפתח ולהפוך עם הזמן לגידול סרטני.
  תהליך ההשתנות הממאירה של פוליפ הוא ארוך יחסית ונמשך מספר שנים. ישנם מספר סוגים של פוליפים שלכל אחד מהם פוטנציאל שונה להפוך לגידול ממאיר. פוליפים מסוגים שונים, בדרגות התפתחות שונות, מאובחנים ונכרתים בפעולה אנדוסקופית הנקראת קולונוסקופיה המתבצעת בדרך כלל ע"י רופאים גסטרו-אנטרולוגים. ברור כי פעולה מסוג זה מונעת התפתחות סרטן במעי או מאבחנת אותו בשלב מוקדם יחסית. מספר שבועות מרגע זיהוי ממצא ממאיר בקולונוסקופיה עד מועד הניתוח לא ישנו את הפרוגנוזה ואת סיכויי ההחלמה. בזמן הזה שבין הגילוי למועד הניתוח חשוב לבצע עיבוד רפואי מלא שיאפשר קבלת החלטות טובות ונכונות לפני במהלך ואחרי הניתוח.
  מכאן ניתן ללמוד גם על חשיבותו של הגילוי המוקדם. חשוב לבצע את בדיקות הקולונוסקופיה התקופתיות, אצל אנשים בריאים ללא רקע משפחתי של סרטן המעי הגס, החל מגיל 50, ואצל קבוצות אנשים שבסיכון מוגבר, החל מגיל צעיר יותר.
• ניתוחים על רקע מצבים דלקתיים. כמו למשל מלות מעי דלקתיות (דלקת כיבית של המעי הגס – ulcerative colitis, או מחלת קרוהן של המעי הגס) או דלקות חוזרות בדופן המעי הגס על רקע מחלת סעיפים (diverticulitis of the colon).
• ניתוחי חירום על רקע מצבים דחופים כגון חסימות מעיים, דימומים מדופן המעי, התנקבות של מעי או חבלת בטן ואגן המחייבת ניתוח דחוף.

ישנן שתי שיטות לביצוע ניתוח לכריתת המעי הגס:

1. השיטה הפתוחה (חתך ארוך בבטן).
2. השיטה הלפרוסקופית (זעיר-פולשנית/ מה שנקרא בשפה העממית ניתוח בלייזר למרות שלא נעשה בו שום שימוש בלייזר). השיטה הלפרוסקופית מבוססת על מכשור מתקדם ומודרני המאפשר כניסה לחלל הבטן דרך מספר צינורות דקים יחסית, העברת מצלמה דרך אחד הצינורות, וצפיה בתוך חלל הבטן על גבי מסכים התלויים מול עיני המנתחים. דרך הצינורות הדקים מוכנס ומופעל מיכשור כירורגי מיוחד המאפשר לבצע ללא פתיחה רחבה של הבטן בדיוק את אותן הפעולות המבוצעות בניתוח הפתוח הרגיל.
לניתוחים בגישה לפרוסקופיה יתרונות רבים כגון, הפחתה ניכרת בכאבים אחרי הניתוח, התאוששות מהירה בהשוואה לניתוחים המקבילים בשיטה הפתוחה וקיצור משך האשפוז לצד היתרון האסתטי בצלקת קטנה יותר.
לעיתים אין מנוס מביצוע הניתוח בשיטה הקלאסית (הפתוחה) וזה המצב בעיקר כאשר המטופל עבר כבר ניתוחי בטן או כאשר מדובר במחלה מתקדמת.

סוגי הניתוחים לכריתת מקטעים של המעי הגס או הרקטום

קיימים מספר סוגים של ניתוחים לכריתת מקטעים של המעי הגס. הניתוח שיבוצע יכלול בדרך כלל כריתה של האזור הנגוע וסביבתו הכוללת כלי-דם ודרכי לימפה הקשורים לאותו מקטע, וחיבור שני הקצוות הנותרים זה לזה. במקרים מסוימים לא ניתן לעשות חיבור בין הקצוות של המעי. ברב המקרים מדובר בדחיה זמנית של החיבור. במקרים אלה יהיה צורך ביצירת סטומה- כלומר, הוצאת קצה של המעי הנותר לדופן הבטן מה שמחייב להשתמש בשקית המולבשת על הסטומה לאיסוף ההפרשות.
ההחלטה על היקף הכריתה ועל אזור הכריתה המדויק מושפעים מהנתונים הקליניים של החולה והאופי המדוייק של מחלתו. במילים אחרות: היכן נמצא הגידול? איזה רקמות וחלקים הוא מערב? האם ישנם נגעים נוספים המחייבים התייחסות כירורגית ועוד.

תאור כללי של סוגי הניתוחים המבוצעים:

1. ניתוח לכריתת המעי הגס הימני- Right Hemicolectomy - בניתוח זה, נכרת המעי הגס הימני החל מהמעי הדק הסופי ועד לאמצע המעי הרוחבי.
2. ניתוח לכריתת המעי הגס השמאלי – Left Hemicolectomy - בניתוח זה, נכרת המעי הגס השמאלי- החל מאמצע המעי הרוחבי ועד לסוף המעי הגס היורד.
3. ניתוח לכריתת הסיגמה- Sigmoidectomy- בניתוח זה מוסר המקטע הרחיקני (דיסטלי) של המעי הגס ביןהמעי היורד ועד לרקטום העליון. מקטע זה נקרא סיגמה (sigmoid colon).
4. ניתוח לכריתת הרקטום (החלחולת) בגישה בטנית - Anterior Resection - בניתוח זה, נכרת חלק מהרקטום או כולו כולל חלק מהסיגמה ומבוצע חיבור בין המעי הגס היורד לרקטום התחתון. ניתוח כזה מאפשר ומחייב שמירה על תפקוד הסוגרים (הספינקטרים, המאפשרים שליטה רצונית על היציאות. בחלק מהמקרים מתחייבת גם הוצאת סטומה (שקית) זמנית דרך דופן הבטן על מנת לאפשר הגנה על החיבור הנמוך. אחרי כשלושה חדשים סוגרים את הסטומה ומחזירים את הפעילות הרגילה של מערכת העיכול והיצאות לתיקנה.
5. ניתוח לכריתה תת שלמה של המעי- Sub Total Colectomy- בניתוח זה, נכרת מרבית המעי הגס, כולל המעי הימני, הרוחבי, המעי השמאלי. מקטע הסיגמה נותר במקומו והחיבור הוא של מעי דק אל הסיגמה.
6. ניתוח לכריתת הרקטום הנמוך ופי הטבעת- Abdomino Prineal Resection- בניתוח זה, מבוצעת כריתה שלמה של הרקטום והאנוס כולל פי הטבעת ושרירי הסוגרים. כמובן שניתוח זה מחייב התקנת סטומה קבועה ללא אפשרות החזרה של היציאות דרך פי הטבעת. ניתוח כזה מתחייב במקרים בהם הגידול הוא חודרני מדי או קרוב מידי אל פי הטבעת ואינו מאפשר שמירה על הסוגרים וחיבור מחדש של מעי אל פי הטבעת.
7. ניתוח לכריתה שלמה של כל המעי הגס כולל הרקטום כולו עם חיבור של מבנה מעי דק (פאוץ') אל פי הטבעת. Toatal procto-colectomy with J-Pauch ileo-anal anasthomosis - ניתוח זה מבוצע בעיקר כטיפול כירורגי למחלת דלקת כיבית של המעי הגס (Ulcerative Colitis) כאשר הסימפטומים של המחלה קשים ובלתי ניתנים לשליטה ע"י טיפולים תרופתיים לא ניתוחיים, וגם משום שבמצבים מסויימים של מחלה זו עולה השכיחות להתפתחות גידולים ממאירים ברירית החולה של המעי.

טכניקות ניתוחיות

• קיימות שתי טכניקות ניתוחיות שמבוצעות באופן קבוע במחלקתנו, כירורגית ב' בבית חולים העמק- הגישה הפתוחה הקלאסית הנהוגה כבר עשרות שנים והגישה הלפרוסקופית (שכינויה העממי הוא לייזר, למרות שאין שום קשר לטכניקה של לייזר).
  לא תמיד שתי הגישות מתאימות לכל מנותח. לדוגמא, חולה שעבר מספר ניתוחי בטן בעברו, יכול להציג הידבקויות רבות בחלל הבטן מצב זה עלול לגרום לכך שניתוח לפרוסקופי לא יכול להתבצע ולכן אנו מבצעים את הניתוח בשיטה הפתוחה. היום מעל 90% מהחולים שלנו עוברים את הניתוח בשיטה הלפרוסקופית.
• הגישה "הפתוחה" (Open surgery)
  זוהי הגישה הניתוחית ה"קלאסית" לכריתת מעי גס. מדובר בניתוח בטן שכיח אשר מבוצע בהרדמה מלאה שבמהלכו הכירורג מבצע חתך מאורך בדופן הבטן, בדרך כלל בקו האמצע, שדרכו הוא מבצע את הניתוח המיועד. יתרונות גישה זו כוללים: מגע ישיר של אברי הבטן עם ידי המנתחים, חשיפה רחבה יותר שמאפשרת השגת שליטה טובה בעיקר אצל חולים שעברו מספר ניתוחים בחלל הבטן.
• הגישה הלפרוסקופית (Laparoscopic Surgery)
  הגישה הלפרוסקופית הינה אחד הביטויים של המהפכה הטכנולוגית בכירורגיה ווברפואה בכלל שהלכה והתגברה בשנים האחרונות. הניתוחים מתבצעים בחלל הבטן באמצעות פתיחת נקבים זעירים בדופן הבטן במקום חתך ארוך, חלל הבטן מנופח על ידי גז ,CO2 דרך הפתחים הקטנים מוכנסים כלי ניתוח ארוכים
  ומיוחדים ומצלמה משוכללת המשדרת למסך טלוויזיה גדול את המראה מפנים הבטן בהגדלה ניכרת ובאיכות גבוהה מאוד.

יתרונות הלפרוסקופיה: הקטנת הטראומה הניתוחית; תוצאות קוסמטיות משופרות; תהליך החלמה קל יחסית ומהיר יותר.
ההבדלים העקרוניים בין שתי השיטות באים לביטוי בעיקר בימים הראשונים שלאחר הניתוח. קצב ההחלמה מהיר יותר בשיטה הלפרוסקופית, וכמובן הצלקת על העור היא קטנה יותר. ברוב המקרים אנו מעדיפים לבצע את הניתוח בשיטה החדשנית יותר והנוחה יותר לחולה. במחלקתנו זו הגישה הבסיסית ורק במיעוט המקרים בהם לא ניתן בשום אופן להשתמש בשיטה הזו אנו חוזרים לטכניקה הקלאסית של ניתוח "פתוח". חשוב לזכור שלא משנה באיזה שיטה אנו נשתמש, העקרונות המנחים את הניתוח הם אותם עקרונות בדיוק ומבוצעים במהלכו אותם השלבים. הניתוח יבוצע במלואו כולל כריתת האזור הנגוע, בין אם מדובר בגידול סרטני או מחלה אחרת של המעי, וחיבור שני קצוות המעי שנותרו.

סיבוכים לאחר הניתוחים לכריתת מעי הגס

• הסיבוכים לאחר ניתוח יכולים לכלול: זיהום, דימום ופגיעה באיברים סמוכים כגון צינורות השתן, שלפוחית השתן ותריסריון.
• בניתוחי הרקטום תיתכן פגיעה בתפקוד המיני ב כ- 10% מהמקרים.
• בנוסף ובעקבות ניתוחי מעי, יתכנו סיבוכים חוץ בטניים כגון: סיבוכים ריאתיים שכוללים תמט של הריאה, דלקת ריאות ותסחיפים של קרישי דם מורידים גדולים בירכיים או באגן אל הריאות.
• אחד הסיבוכים הבעייתיים בניתוחים הנ"ל הינו הפרעה בריפוי החיבור של קצוות המעי שנותרים לאחר הכריתה. הפרעה בריפוי החיבור (אנסטומוזה) עלולה לגרום לדליפת תוכן מעי אל הסביבה שמחוץ למעי. דליפה כזו עלולה להיגרם בגלל זיהום, הפרעה בזרימת דם, מצב תזונתי ירוד, מחלות וטיפולים תרופתיים מסוגים שונים ועוד. חלק מהמקרים יטופלו שמרנית על ידי מתן אנטיביוטיקה, צום ונוזלים ובחלק מהמקרים ייווצר צורך בניתוח נוסף לתיקון הנזק כולל אפשרות ליצירת סטומה והטייה זמנית של הצואה אל דופן הבטן.