כללית שלי
מרכז הסרטן בית שולמית - המערך לאונקולוגיה והמטולוגיה

סרטן השד

השירות לגידולי השד במרכז הסרטן של המרכז הרפואי העמק הנו מרכז גדול לטיפול במחלה זו. מרכז הסרטן לוקח חלק במחקרים קליניים בין לאומיים אשר מאפשרים למטופלות לקבל את הטיפולים החדשניים ביותר שמנוסים כרגע בעולם ואינם נמצאים בסל הבריאות.

בקיצור

1.

גידול בשד מתגלה לרוב בבדיקת ממוגרפיה שגרתית או בעקבות גילוי עצמי של המטופלת.

2.

לאחר אבחון הסרטן וביצוע בדיקות מקיפות תופנה המטופלת להשלמת בדיקות של כל הגוף על מנת לשלול התפשטות של המחלה.

3.

צוות רב מקצועי דן במצבה של כל מטופלת ויחד איתה בוחרים את שיטת הטיפול היעילה ביותר עבורה.

​השירות לגידולי השד במרכז הסרטן של המרכז הרפואי העמק מעניק טיפול לכל תושבי הצפון, לרבות מטופלות שאובחנו ונותחו בבתי חולים אחרים.

ברוב המקרים, מתגלה מחלת הסרטן בשד בעקבות בדיקה שגרתית של ממוגרפיה ואולטרסאונד או בעקבות גילוי עצמי של המטופלת אם על ידי בדיקה עצמית או בדיקת רופא.

במידה ובבדיקה התגלה ממצא חשוד, תוזמן המטופלת לביצוע ביופסיה, תחת הדמיה. בעקבות תשובה פתולוגית בביופסיה, תוזמן המטופלת לפגישה עם הצוות הרב תחומי (TUMOR BOARD) אשר בו משתתפים רופאים מכל המקצועות הרלוונטיים- כירורג שד, רופא דימות, כירורג פלסטי, אונקולוג, ורופאה פתולוגית. בישיבה דנים, יחד עם החולה, בכל היבטי המחלה ומחליטים על הטיפול המיטבי עבורה, בהתאם להמלצות הרפואיות ובהתאם לרצונה האישי. בישיבה זו מחליטים גם האם להתחיל את הטיפול בניתוח או בטיפול אונקולוגי טרום ניתוח.

רוב המטופלות מגיעות לאונקולוג המטפל אחרי שעברו בירור מקיף הכולל הדמיות דוגמת: ממוגרפיה, אולטראסאונד, MRI שד, ביופסיה ובדיקה פתולוגית מקיפה למרקרים ביולוגיים ספציפיים לצורך קביעת הטיפול המתאים. מטופלת אשר לא עברה בדיקות אלו טרם הגעתה וזקוקה להן, תשלח לבדיקות נוספות במסגרת המכון האונקולוגי. ברור של מצב המחלה בכל הגוף על ידי הדמיה ססטמית דוגמת CT או בדיקת PET-CT יבוצע במצבים בהם קיים סיכון להתפשטות המחלה בגוף. בחלק גדול מהמקרים, בדיקות אלו אינן נחוצות או יכולות להתבצע לאחר הניתוח, בהתאם לממצאיו.

השירות לגידולי השד במרכז הסרטן של המרכז הרפואי העמק הנו מרכז גדול לטיפול במחלה זו. במסגרת השירות, נראות בכל שנה מעל 250 מטופלות חדשות עם סרטן השד ומספר גדול הרבה יותר נמצאות במעקב סדיר, לאורך שנים ארוכות. בהתאם לכניסת תרופות חדשות לטיפול בסרטן השד, מרכז הסרטן לוקח חלק במחקרים קליניים בין לאומיים אשר מאפשרים למטופלות לקבל את הטיפולים החדשניים ביותר שמנוסים כרגע בעולם ואינם נמצאים בסל הבריאות.
השירות לגידולי השד, מקיים ישיבות מקצועיות על בסיס שבועי קבוע, ודן ביחד במטופלות בהן יש לקחת החלטות טיפול מורכבות יותר. בישיבה משתתפים הרופאים האונקולוגים המטפלים בסרטן שד, אחיות מתאמות, עובדת סוציאלית ומתאמת מחקר במטרה לתת מענה רב תחומי לכל חולה ולתת טיפול מיטבי למצבה.

טיפול בסרטן שד ראשוני- עקרונות הטיפול

שלב האיבחון:

גידול ראשוני בשד מתגלה בחלק גדול מהמקרים בעקבות בדיקת הממוגרפיה אליה מוזמנת כל אשה, אחרי גיל 50 , אחת לשנתיים. ממצאים שיתגלו בממוגרפיה יביאו להשלמת בדיקות אולטרסאונד של השדיים ובהתאם לצורך גם MRI. חלק מהנשים החלו ברור בעקבות גילוי עצמי של גוש בשד או בעקבות בדיקת רופא. במידה שהתגלה גוש בשד בבדיקה גופנית יבוצעו גם בדיקות הדמיה. במקביל לבדיקות ההדמיה, במידה שהגוש חשוד לסרטני, מבוצעת ביופסיה תחת הכוונה של אולטרסאונד או ממוגרפיה ולעיתים, אם הגוש לא נצפה טוב בהדמיות אלו, תחת הדמיה של MRI .

הביופסיה הנה ביופסית מחט, אך ברוב המקרים היא מספיקה לביצוע אבחנה של סרטן וגם לזיהוי הפורפיל המולקולרי של הגידול, בעיקר האם הגידול מבטא קולטנים לאסטרוגן ו/או לפרוגסטרון והאם מבטא גם קולטן לחלבון HER2 . בדרך כלל תבוצע גם צביעה המצביעה על קצב חלוקת התאים בגידול ונקראת KI-67. במידה והגידול בשד הוא גדול וקיימת סבירות גבוהה שיהיה צורך בטיפול אונקולוגי לפני ביצוע הניתוח, יסמן הרדיולוג את הגידול בעזרת קליפ מתכתי. זאת לצורך זיהוי הגידול במידה שיסוג ויעלם בבדיקות ההדמיה תחת הטיפול האונקולוגי. במידה שיש חשד למעורבות בלוטות הלימפה בבית השחי, יש צורך בביצוע ביופסיה גם מבית השחי, על מנת לאשר את האבחנה ולעיתים גם הבלוטה הנגועה מסומנת עם קליפס, בעת ביצוע הביופסיה.

לאחר אבחון הסרטן על סמך תוצאות הפתולוגיה וגודל הגידול בשד ובבית השחי על פי בדיקות ההדמיה, תופנה המטופלת להשלמת בדיקות של כל הגוף, על מנת לשלול התפשטות מחלת הסרטן. הבדיקות יכללו בדרך כלל CT של כל הגוף או בדיקת PET-CT ובדיקת דם לסמני סרטן. לעיתים ניתן להסתפק גם במיפוי עצמות ו-US של הכבד.

שלב הניתוח

ניתוח מהווה את הטיפול העיקרי בסרטן שד ראשוני המוגבל לשד ובלוטות הלימפה בבית השחי באותו צד. הניתוח המקובל היום ברוב המקרים הוא כריתה של הגוש הגידולי בלבד (למפקטומיה), ללא כריתת כל השד. לעיתים כן יומלץ על כריתה של כל השד (מסטקומיה), אולם מצבים אילו נדירים כיום.

יחד עם הסרת הגידול מהשד, יש גם צורך לבדוק את הבלוטות בבית השחי. במידה שלא ידוע מראש על מעורבות שלהן יש לבצע הוצאה של בלוטת הזקיף (הבלוטה הראשונה אליה מתנקזת הלימפה מאזור הגידול) ובלוטות סמוכות אליה. בדרך כלל מוצאות 3-4 בלוטות, על מנת לוודא שהוצאה הבלוטה הנכונה. איתור הבלוטה מבוצע באמצעות הזרקת איזוטופ רדיואקטיבי שעתיים לפני הניתוח והזרקת דיו כחול בזמן הניתוח. מעבר להוצאת הבלוטה הנגועה, הידיעה ביחס למצב המחלה בבלוטות הלימפה קובע את תוכנית הטיפול האונקולוגי המניעתי בהמשך. אם יודעים על מחלה בבלוטות הלימפה בבית השחי, במרבית המקרים תבוצע הסרה שלהם בניתוח.

שלב הטיפול האונקולוגי- המניעתי

למרות הסרת הגידול בניתוח, קיימים תאי סרטן בשד עצמו או תאים שיצאו דרך זרם הדם גם לאיברים אחרים בגוף. זו הסיבה שבחלק לא מבוטל מהנשים, קיימת חזרה של המחלה בצורה מקומית בשד או בבית השחי או בצורה ססטמית באיברי הגוף, כלומר מחלה גרורתית. מטרת הטיפול האונקולוגי הנה להקטין את הסיכון לחזרת המחלה וזאת מתוך הבנה שהטיפול לא מסתיים עם ביצוע הניתוח.

כיוון שאין כל דרך לדעת במדויק באיזה מקרים אכן נשארו בגוף תאי סרטן, ובאיזה מקרים מתן טיפול משלים יחסל אותם מקובל להציע טיפול משלים- אדגוונטי כמעט לכל הנשים לאחר ניתוח. הטיפול יכול להיות אנטי-הורמוני בלבד, בכדורים, לתקופה של 5-10 שנים או טיפול כימותרפי בלבד, או טיפול כימותרפי בשילוב עם תרופות ביולוגיות חוסמות החלבון HER2 או שילוב של מספר אפשרויות טיפול.

טיפול קרינתי

במידה שמדובר בגידול קטן, של פחות מ-2 סמ, הרגיש לטיפול אנטי-הורמוני ומיקום בשד שמאפשר זאת, ניתן לתת את הטיפול הקרינתי עוד במהלך הניתוח וכך במרבית המקרים לסיים את הטיפול המקומי לשד. לעיתים, התוצאות הפתולוגיות הסופיות של הניתוח מחייבות מתן של קרינה חיצונית, גם במקרים בהם ניתן טיפול קרינתי תוך ניתוחי.
כל יתר המטופלות שעברו ניתוח להוצאת הגוש הגידולי (למפקטומיה), ולעיתים גם אחרי ניתוח כריתת כל השד תזדקקנה לטיפול קרינתי, חיצוני בקרינת פוטונים. טיפול זה הינו יעיל מאד במניעה של חזרה מקומית של הגידול. במידה שהיתה מעורבות של בלוטות הלימפה בבית השחי, בחלק מהמקרים, במיוחד אם לא בוצעה דיסקציה של הבלוטות, יהיה צורך בטיפול קרינתי גם לאזור בית השחי. הטיפול נמשך כ3-4 שבועות, וניתן פעם ביום, בימים א'-ה'. תופעות הלואי בדרך כלל קלות, וכוללות אודם קל בעור, ולעיתים חולשה ועייפות בתקופת הטיפולים. יעילות הטיפול גבוהה, ומורידה את הסיכון לחזרה מקומית לשליש בהשוואה לסיכון ללא טיפול קרינתי. הסיכון לחזרת הגידול אחרי למפטקומיה וקרינה, דומה לסיכון לחזרה אחרי כריתת שד שלמה (מסטקומיה).

טיפול הורמונלי

כשני שליש מהגידולים בשד תלויים בהורמוני מין נשיים להתפתחותם. במקרים אלו, מתן טיפול תרופתי אשר חוסם את פעילות ההורמונים של האסטרוגן והפרוגסטרון, מקטין באופן מאד משמעותי את הסיכון לחזרה של הגידול. הטיפול הסטנדטי ניתן לתקופה של 5-10 שנים בהתאם לגיל המטופלת ורמת הסיכון לחזרת המחלה. התרופה הוותיקה ביותר החוסמת את פעילות האסטרוגן בשד נקראת טמוקסיפן, תרופה זו מתאימה לכל הנשים, ללא תלות במצב המחזור החודשי שלהן. במקרים בהם החולה פיתחה סרטן שד כאשר היא כבר במצב אל-וסת, כלומר אחרי הפסקת המחזור החודשי, הטיפול שונה במעט, כיוון שיש קבוצה שלמה של תרופות (פמרה, ארומזין, ארימדקס) אשר חוסמות את יצור האסטרוגן בגוף. במקרים אלו כל תקופת הטיפול או חלקה, לאחר מספר שנים עם טמוקסיפן, תהיה עם תרופות אלו. לטיפול הורמונלי יש לעיתים תופעות לואי של הסמקה וגלי חום כמו בגיל המעבר, וסכנה של החמרת תהליך בריחת הסידן מהעצם (אוסטאופורוזיס), ועוד בעיות, רובן קלות וחולפות. כדור הטמוקספן, בצורה נדירה מעלה את הסיכון לסרטן הרחם ולהתפתחות של קרישי דם במערכת הורידים בגוף.

טיפול כמותרפי

עבור מחצית מכלל החולות בסרטן השד, הטיפול הכמותרפי הינו טיפול הכרחי להפחתת הסיכון לחזרת המחלה. טיפול זה גורם ליותר תופעות לוואי, חלקן אף מסכנות חיים. לכן ההחלטה על טיפול כמותרפי מורכבת וקשה יותר. תופעות הלוואי המשותפות לכל הטיפולים הכמותרפיים כוללות בחילות, הקאות, נשירת שיער, סכנת פגיעה במערכת החיסון, חולשה ועייפות. קיימים טיפולים טובים למניעת בחילות והקאות, וגם למניעת הירידה במספר תאי מערכת החיסון בדם. מרשם לתרופות הנוספות, לצורך הקלה על תופעות הלוואי, יינתן על ידי האונקולוג המטפל. מרבית תופעות הלואי חולפות אחרי סיום הטיפולים, אולם חלק מהנשים שקיבלו תרופה בשם טקסול ממשיכות לסבול מרמה כלשהי של תחושת נימול בקצות האצבעות בכפות הרגליים והידיים. כמו כן נשים רבות ממשיכות לסבול ממידה מסוימת של עייפות כרונית אחרי סיום הטיפולים ואף מתלוננות על קושי בביצוע משימות קוגנטיביות מורכבות. בצורה מאד נדירה, התרופה אדריאמיצין יכולה לגרום לפגיעה בתפקוד הלב. לכן יש צורך בבדיקת אקו או מיפוי לב לפני תחילת הטיפולים, או במקביל להם. לגבי נשים צעירות, יש לדעת כי הטיפולים הכמותרפיים גורמים לפגיעה חלקית בפוריות המטופלות. במידה ונושא הפוריות חשוב למטופלת, קיימות מספר שיטות לשימור הפוריות למרות הטיפולים ויש לבצען לפני תחילת הטיפול הכימותרפי. בחירת הטיפול לשימור הפוריות תלוי בדחיפות התחלת הטיפול הכימותרפי, גיל החולה ומצבה הזוגי- משפחתי.
הבסיס לטיפול הכימותרפי המניעתי יהיה בדרך כלל שילוב של 2 תרופות: אדריאמצין וציקלופוספמיד, הניתנות ביחד, כתשלובת, 4 פעמים כל 2-3 שבועות. בחלק גדול מהמקרים יהיה גם צורך בתרופה טקסול. תרופה זו ניתנת אחת לשבוע למשך 12 שבועות. ניתן גם לשקול מתן טקסול, במינון גבוה יותר, רק 4 פעמים אחת לשבועיים. תרופות נוספות שעשויות להיות מומלצות הנן תוספת של קרבופלטין לטקסול, בחלק מהמקרים שבהם ניתן הטיפול לפני הניתוח. לעיתים ניתן להחליף את 4 הטיפולים באדריאמצין וציקלופוספמיד בתשלובת של טקסוטר עם ציקלופוסמיד. כל שיקולי הרופא העומדים בבסיס ההחלטה על הטיפול המתאים לכל מטופלת באופן אישי, ידונו בפגישה עם האונקולוג. תקופת טיפולי הכימותרפיה נמשכת בין 3-5 חודשים. במקרים מסוימים, בהם סיכון לחזרת המחלה גבוה ובתאי הגידול לא היה ביטוי יתר של קולטני הורמנים או HER2 , ישקול האונקולוג מתן טיפול מניעתי ארוך עם כדורי כימותרפיה הנקראים קסלודה.

טיפול ביולוגי

בקרב רבע מהחולות בסרטן השד, יש בתאי הגידול ביטוי יתר של חלבון HER2 . זהו חלבון חשוב להתפתחות הגידול וחסימה שלו באמצעות תרופות מעלה מאד את הסיכוי לריפוי. התרופות הביולוגיות לחסימתו הן נוגדנים החוסמים את הקולטנים (החלבונים) על פני ממברנת תאי הגידול. קיימות שתי תרופות בשימוש רחב כחלק מהטיפול המניעתי לחזרת המחלה. תרופה הנקראת הרצפטין, ניתנת למשך שנה. קיימת חשיבות רבה לתת את הטיפול בתרופה ביחד עם הכימותרפיה, דבר שמגביר מאד את יעילותה. התרופה ניתנת אחת ל-3 שבועות ועם סיום הכימותרפיה, ממשיכים במתן שלה לסך כל תקופת הטיפול של שנה (17 טיפולים). לאחר תקופת הכימותרפיה, ניתן לקבל את התרופה גם כזריקה תת עורית ולא כתרופה לוריד. תרופה נוספת היא הפרג'טה, אשר חוסמת את קולטני ה-HER2 בצורה יעילה יותר כאשר ניתנת יחד עם הרספטין. תוספת של תרופה זו תבוצע כאשר ניתנים הטיפולים הכימותרפיים לפני הניתוח, על מנת להגביר את יעילותם ולעלות את הסיכוי להקטנת הגידול בשד, ולאחר הניתוח במידה שנמצאה מעורבות של תאי גידול ביותר משלוש בלוטות לימפה. לתרופות אלו אין כמעט תופעות לוואי ואין בכלל תופעות לוואי המיוחסות לכימותרפיה. קיים סיכון מוגבר לפגיעה בשריר הלב ולכן לאורך תקופת הטיפול בתרופות אלו, יש לבצע אקו לב אחת ל-3-6 חודשים. לאחרונה, נכנסה לשימוש תרופה נוספת, נרטיניב, הנלקחת בכדורים למשך שנה נוספת, לאחר סיום הטיפול בהרספטין. ניתן לשקול טיפול בתרופה זו כאשר הסיכון לחזרת המחלה גבוה. התרופה עדיין אינה כלולה בסל הבריאות.

  • סדר הטיפולים: במידה ויש צורך במתן טיפולים כימותרפיים, הם יינתנו מייד לאחר הניתוח. לעיתים טיפולים אלו ניתנים גם לפני הניתוח (טיפול נאו-אדג'בנטי). טיפול קרינתי ינתן אחרי הטיפול הכמותרפי, או מיד אחרי הניתוח, אם אין כוונה לתת טיפול כמותרפי. טיפול הורמונלי יוחל אחרי סיום הטיפול הכמותרפי, עם טיפולי ההקרנות או אחרי סיומן.

טיפול נאו-אדג'ובנטי

מטרת הטיפולים הכימותרפיים הנה להוריד את הסיכון לחזרת מחלת הסרטן בעתיד. יעילות הטיפולים בהקשר של מטרה זו הנה דומה גם אם הטיפולים ניתנו לפני הניתוח או לאחריו. במצבים מסוימים, כדאי לתת את הטיפול הכימותרפי לפני הניתוח. השיקולים בדרך כלל קשורים לסוג ההיסטולוגי של הגידול (חוסר ביטוי של קולטני הורמונים יחד עם חוסר ביטוי או ביטוי יתר של HER2), לגודל הגידול בשד ולמעורבות של בלוטות לימפה בבית השחי. כאשר הטיפול הכימותרפי ניתן לפני הניתוח יש סיכוי גבוה להקטין את הגידול בשד וגם להביא לנסיגה של תאי הסרטן מהבלוטות בבית השחי. הצלחת הטיפול יכולה להביא לניתוח טוב יותר מבחינה אונקולוגית ואסטתית ולעיתים אף לחסוך את הדיסקציה של הבלוטות בבית השחי. בנוסף לכך ניתן להעריך את יעילות הטיפול, תוך כדי המתן שלו ובמידה שאינו יעיל להחליף את הטיפול לתרופות אחרות.

ההחלטה על מתן טיפול כימותרפי לפני ניתוח, נלקחת בישיבה של הצוות הרב מקצועי יחד עם הכירורגים, רופאי ההדמיה והפתולוגיה. ההחלטה מוסברת לכל מטופלת ונלקחת יחד איתה, לאחר הבנת היתרונות והחסרונות של הטיפול המוצע.

בדיקות להערכת הסיכון לחזרת המחלה

בשנים האחרונות נכנסו מודלים גנטיים-מולקולריים, להערכת הסיכון לחזרת המחלה. מודלים אלו יעילים רק עבור נשים להן היה גידול שביטא ביתר קולטני הורמונים לאסטרוגן ו/או לפרוגסטרון. עבור נשים אלו קיימת האפשרות של טיפול אנטי-הורמוני בכדורים בלבד, במידה שהסיכון לחזרת המחלה נמוך עד בינוני. לכן, לאחר הניתוח ולעיתים אפילו לפניו, ישלח האונקולוג את הפרפרט הפתולוגי לבדיקה. קיימות בארץ שתי בדיקות מאושרות: אונקוטייפ, אשר מעבר להערכת הסיכון, מאפשרת גם להעריך את מידת התרומה של מתן טיפול כימותרפי למניעת חזרת הגידול ובדיקת פרוסיגנה (ממהפרינט) אשר נותנת הערכה לרמת הסיכון לחזרת הגידול וגם איפיון היסטולוגי של אחד מתתי סוגי הגידולים בשד.
ביצוע הבדיקה, דוחה את התחלת הטיפול המניעתי בשלושה שבועות בערך, אך יכול לחסוך את הטיפול הכימותרפי לשני שליש מהחולות, להם היו גידולים עם ביטוי יתר של קולטני הורמונים. המודל אינו מתאים עבור נשים צעירות, מתחת לגיל 40 .