סרטן השד

סרטן השד מהווה את מחלת הסרטן השכיחה ביותר בקרב נשים. 

מחלות סרטן השד נבדלות אחת מהשניה בסוג ההיסטולוגי ובמאפיינים ביולוגיים, המכתיבים גישה טיפולית שונה, מותאמת לאשה החולה ולמאפייני מחלת הסרטן.  

בשנים האחרונות , יש מגמת עליה בשכיחות סרטן השד, עם הערכה שכ-12.5% מהנשים עלולות לפתח את המחלה במהלך חייהן. 

התקדמות שחלה בבדיקות סקר, כגון הממוגרפיה, ובדיקות נוספות במקרה של חשד לסרטן בשד, הביאו לעליה בגילוי המוקדם של המחלה, אשר הביא לשיפור בטיפול ולירידה בשיעורי התמותה מסרטן השד. המודעות הגוברת והבדיקה העצמית התקופתית חיוניות לגילוי שינויים בשד, ולכן יש חשיבות רבה לקידום הידע והמודעות לסימנים ולתסמינים המוקדמים של המחלה.​

גורמי סיכון לסרטן השד

גורמי סיכון לסרטן השד נחלקים לשני סוגים: גורמים שאינם ניתנים לשינוי וגורמים שניתנים לשינוי.

גורמים שאינם ניתנים לשינוי:

• הגיל: סיכון לסרטן השד עולה עם הגיל.
• היסטוריה משפחתית: נשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן השד בעלות סיכון גבוה יותר.
• מוטציות גנטיות: מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 מגבירות את הסיכון לסרטן השד.
• מבנה השד: נשים עם רקמת שד צפופה יותר נמצאות בסיכון גבוה יותר.
• שינויים שפירים ברקמת השד: שינויים שפירים ברקמת השד עלולים להגביר את הסיכון.

גורמי סיכון הקשורים למחזור החודשי:

• גיל הוסת מוקדם (לפני גיל 11) או סיום המחזור החודשי אחרי גיל 55 מגבירים את הסיכון.
• הריון ראשון בגיל מבוגר  מעל גיל 35 .
• היעדר הנקה או אי-לידה מגבירים את הסיכון.

גורמי סיכון ניתנים לשינוי:

• השמנת יתר לאחר גיל המעבר קשורה לסיכון גבוה יותר.
• טיפול הורמונלי חלופי: השילוב של אסטרוגן ופרוגסטרון קשור לסיכון גבוה יותר, בעוד שבנשים שעברו כריתת רחם, אסטרוגן בלבד אינו מגביר את הסיכון.
• צריכת אלכוהול ועישון טבק מגבירים את הסיכון.
• תזונה דלת שומן, עשירה בפירות, ירקות ודגנים, עשויה להפחית את הסיכון.
• פעילות גופנית סדירה עשויה להגן מפני סרטן השד.

גורמים שאינם משפיעים: 

מספר הפלות או צריכת קפאין אינם נחשבים לגורמי סיכון.​

סרטן השד מתחלק לסוגים היסטולוגיים שונים, כל אחד עם מאפיינים מיקרוסקופיים וביולוגיים ייחודיים.

• קרצינומה דוקטלית לא חודרנית (DCIS): מייצגת נגעים טרום סרטניים המוגבלים לצינורות השד. היא עשויה להתפתח לסרטן שד פולשני ומאופיינת לפי גודל, רמת התמיינות של התאים, ונוכחות של נמק מסוג קומדו.
• סרטן שד מיקרו-פולשני: מתאפיין בפולשנות מוקדית של פחות מ-1 מ"מ, לעיתים קרובות קשור ל-DCIS עם דרגת התמיינות נמוכה ונמק מסוג קומדו.
• קרצינומה דוקטלית חודרנית (IDC): זהו הסוג הנפוץ ביותר של סרטן שד פולשני, המהווה 70 עד 80 אחוז מהנגעים הפולשניים, עם מקור בצינוריות החלב.
• קרצינומה לוברית חודרת (ILC): מקורה ברקמה הבלוטית, מהווה כ-8% ממקרי סרטן השד הפולשניים.
• קרצינומה דוקטלי/לובולרית מעורבת: מראה היסטולוגי הכולל מאפיינים דוקטליים ולובולריים, מהווה 7% ממקרי סרטן השד הפולשניים.
• סוגים היסטולוגיים אחרים: כוללים קרצינומות מטאפלסטיות, קרצינומה מדולרית, וקרצינומה פפילרית, מהווים פחות מ-5% ממקרי הסרטן הפולשניים.
• סרקומה של השד: גידולים נדירים המתפתחים מרקמת החיבור, לעיתים מופיעים בעקבות טיפול קודם בקרינה או בהקשר של לימפאדמה.
• מחלת Paget: מחלה המתפתחת בפטמה ומתפשטת לעטרה, לרוב כוללת גם קרצינומה דוקטלית לא חודרנית או גידול פולשני.
• גידולי פילודס: גידולי שד פיברו-אפיתליאליים נדירים, מסווגים לשפירים, גבוליים, או ממאירים.
• לימפומה של השד: לרוב מדובר בלימפומות שאינן הודג'קין מסוג תאי  B  

תת-סוגים מולקולריים:

• לומינליים: הכוללים Luminal A ו-Luminal B, רוב סוגי סרטן השד החיוביים לאסטרוגן.
• HER-2  מועשר: ביטוי גבוה של חלבון HER2, חלקם שליליים לאסטרוגן ופרוגסטרון.
• בסיסיים (Triple Negative): שליליים לאסטרוגן, פרוגסטרון, ו-HER2, נוצרים משכבת הבסיס העמוקה של צינוריות החלב.​
  

שלבי המחלה בסרטן השד

שלב המחלה בסרטן השד מוערך לפי מערכת הדירוג TNM, גירסה שמינית, עודכנה ב-1 בינואר 2018. 

היא כוללת קבוצות שלבים אנטומיים ופרוגנוסטיים, תוך שילוב של סמנים ביולוגיים.

1. שלבים קליניים ופתולוגיים (cTNM/pTNM):

• שלב קליני (cTNM) נקבע לפני ניתוח.
• שלב פתולוגי (pTNM) נקבע לאחר ניתוח.
• לחולים שעברו טיפול ניאו-אדג'ובנטי, השלב הפתולוגי הסופי מסומן כypTNM 

2. גידול ראשוני (T)  

• מוערך על ידי בדיקה קלינית ו/או בדיקות הדמיה כמו ממוגרפיה, אולטראסונד של השד, או הדמיית תהודה מגנטית  (MRI) 

3. מעורבות של בלוטות לימפה  (N) 

• מעורבות של בלוטות הלימפה היא גורם פרוגנוסטי חשוב במיוחד בסרטן השד בשלב מוקדם.
• בדיקה גופנית אינה מהווה שיטה מושלמת לבדיקת מצב בלוטות הלימפה.
• קיימות בלוטות לימפה תגובתיות שעלולות להיחשב בטעות לגרורות.

4. גרורות (M)

• לרוב החולות בסרטן השד יש מחלה מוגבלת לשד שלב I עד  II  ללא מעורבות נרחבת של בלוטות לימפה.
• בדיקות הדמיה סיסטמיות כמו סי טי או PET CT מומלצות במקרים של סרטן שד מתקדם מקומי (מעל 5 ס"מ) או במצב של בלוטות לימפה חיוביות שנמצאו בהדמיה או אובחנו היסטולוגית. אך גם בסוגים היסטולוגיים, אשר נחשבים עם תכונות ביולוגיות  רעות יותר, דוגמת גידול טריפל נגטיב.​
  

תסמינים של סרטן שד

אבחון דרך בדיקת ממוגרפיה:

• רוב הנשים מאובחנות עם גידול בשד לאחר ביצוע בדיקת ממוגרפיה.
• עד 15% מהנשים מאובחנות עם סרטן שד שאינו מזוהה בממוגרפיה (מחלה נסתרת ממוגרפית).

תסמינים קליניים:

• נשים שאינן עוברות בדיקות סקר של ממוגרפיה או נשים צעירות עשויות להופיע עם מאסה בשד או בבית שחי, עם או בלי שינויים בעור.
• "נגע קלאסי" של סרטן שד כולל נגע נוקשה, לא נייד, עם גבולות לא סדירים.
• חשוב לזכור שתכונות אלו אינן מבחינות באופן אמין בין גידול שפיר לממאיר, ולכן נדרשת ביופסיה לאימות האבחנה.

תסמינים נוספים:

• שינויים בגודל השד או בצורתו.
• אדמומיות, גבשושיות או כיבים על עור השד.
• שקיעת הפטמה.
• פצע שאינו חולף או הפרשות מהפטמה (כולל דמיות).​
  

אבחון סרטן השד

ממוגרפיה 

השיטה הראשית לאבחון סרטן השד, אך לא כל ממצא בממוגרפיה מייצג סרטן.

ממוגרפיה אבחנתית נוספת ואולי גם אולטרסאונד של השד נדרשים לקביעת הצורך בביופסיה.

סיווג - BI-RADS: 

• משמש לקביעת הצורך בביצוע בדיקות נוספות וביופסיה.
• BI-RADS 1  או 2: ממצאים תקינים או שפירים.
• BI-RADS 3  קרוב לוודאי שהממצאים שפירים, נדרש מעקב.
• BI-RADS 4  חשד לממאירות, נדרשת ביופסיה.
• BI-RADS 5  חשד גבוה לממאירות, נדרשת ביופסיה.

אולטרסאונד של השד  (US)  

• משמשת כבדיקה משלימה לממוגרפיה להבחין בין גוש לציסטה ולהעריך בלוטות לימפה.

תהודה מגנטית  (MRI) 

• לא מהווה חלק מההערכה השגרתית, אך נעשה בה שימוש במקרים מסוימים, כמו חולות עם סרטן שד בשלב II/III , או להעריך את הגבול האחורי של הגידול.
• בדיקתה ה MRI רגישה יותר מממוגרפיה או אולטרסאונד, אך שימוש בה לפני ניתוח לא הוכיח שיפור בתוצאות ההישרדות או עליה בניתוחים של שימור השד.​
  

טיפול קדם ניתוחי 

הרציונל: טיפול קדם ניתוחי (ניאודיובנטי) מתייחס לטיפול סיסטמי בסרטן השד לפני טיפול ניתוחי , בעוד שכל טיפול סיסטמי שניתן עבור סרטן שד פולשני שאינו מטסטטי מיועד להפחית את הסיכון לגרורות רחוקות, המטרה לתת טיפול קדם ניתוחי בסרטן השד היא אחרת ומשמעותיה לנסות להקטין את גודל הגידול, ובכך לאפשר ניתוח פחות מורחב, תוצאות קוסמטיות טובות יותר והפחתת סיבוכים פוסט-אופרטיביים כגון לימפדמה, וכן להעריך את התגובה לטיפול.

המועמדות לטיפול קדם ניתוחי הן אלה עם סרטן שד מתקדם מקומית, אלה המעוניינות בניתוח משמר השד אך אינם מועמדות לך או שיכולות להשיג תוצאה קוסמטית משופרת אם יקטן גודל הגידול בשד,מטופלות עם מעורבות של בלוטות לימפה בבית השחי מאותו הצד, ואלו עם סוגים ביולוגיים אגרסיביים, כגון סרטן שד טריפל-שלילי או חיובי לגורם הגדילה האפידרמלי האנושי 2 HER-2)) שבהם התגובה לטיפול ניאודיובנטי יכולה להשפיע על בחירת הטיפול המשלים. ​

הערכה לפני הטיפול : אנו מבצעים בדיקה פיזיקלית וממליצים לבצע בדיקת MRI של השדיים ובית השחי לכל המטופלות עם אבחנה חדשה של סרטן שד פולשני שבהם נשקל טיפול ניאודיובנטי, לאחר ביצוע הביופסיה יוחדר סמן רדיופאקי לגוש ולקשר הלימפה על מנת לאתר את איזור הגוש וקשרי הלימפה במידה ותוסג תגובה מלאה לאחר הטיפול הקדם ניתוחי.​

סוגי הניתוח לכריתת שד

כריתת שד טיפולית ומניעתית  (Mastectomy) - מיועדת למטופלות עם גידול ממאיר בשד שאינן מועמדות לטיפול משמר שד או לאלו המעדיפות כריתת שד. כוללת גם כריתת שד מניעתית להפחתת סיכון לפתח סרטן שד.

טכניקות כריתת שד

• Mastectomy   Modified Radical  כריתה של השד, עד כיסוי שרירי בית החזה יחד עם דיסקציה של בלוטות הלימפה בבית שחי, מבוצעת במטופלות עם גרורות בבלוטות לימפה.
• כריתת שד פשוטה: מבוצעת במטופלות ללא מעורבות של בלוטות לימפה בבית שחי, כוללת ביופסיה של בלוטות הזקיף.
• שחזור מיידי:

SSM (Skin-Sparing Mastectomy) כריתת שד עם שימור העור.

NSM (Nipple-Sparing Mastectomy)  כריתת שד עם שימור פטמה, אינה מומלצת למטופלות עם סרטן שד דלקתי או מעורבות קלינית של הפטמה.

בשחזור כריתת שד נדרש תיאום בין מנתח השד למנתח הפלסטי.

• כריתת שד למטרות מניעתיות:
• SSM  או NSM עשויים לספק תוצאות קוסמטיות טובות למטופלות המבצעות כריתת שד למטרות מניעתיות.

משך הניתוח והאשפוז:

• כריתת שד ללא שחזור: נמשך בדרך כלל עד שעתיים, אשפוז עד יומיים.
• עם שחזור מיידי: יכול להימשך מספר שעות, אשפוז עד שבוע או יותר.​
  

הרגשה לאחר ניתוח שד

תחושות כלליות:

• עייפות וכאב קל הם תסמינים נפוצים.
• מתיחות ונוקשות בעור באזור הניתוח.
• כאבים עשויים להיות חזקים יותר במקרים של הסרת בלוטות הלימפה בבית שחי.

סיבוכים אפשריים:

• סרומה: הצטברות נוזלים באזור הניתוח.
• זיהום בפצע הניתוחי.
• נמק של העור, ולעיתים נמק בפטמות  במיוחד לאחר NSM       
• כאבים בדופן החזה.
• תסמונת שד הפנטום.
• תחלואה בזרוע.

תסמינים שדורשים פניה לרופא:

• חום גבוה ו/או צמרמורות.
• כאב מתגבר שאינו עובר.
• קוצר נשימה.
• ירידה בכמות ההפרשות או חסימה של הנקז.
• הפרשה או דימום חריגים מפצע הניתוח.
• סימנים חריגים אחרים.​
  

ניתוח משמר שד (Lumpectomy)

מהות הניתוח: ניתוח משמר שד (BCS) כולל כריתת הגידול הראשוני והערכת בלוטות הלימפה  בדרך כלל באמצעות ביופסיה של בלוטות הזקיף  [SLNB] 

מיועד לנשים עם סרטן שד חודרני מוקדם, מאפשר שימור השד.

עקביות בהישרדות לעומת כריתת שד מלאה -ניסויים קליניים הראו הישרדות כללית והישרדות ספציפית למחלות שד דומות בין BCT  ניתוח משמר שד לכריתת שד מלאה  (Mastectomy)  

תנאים להצלחת  BCT :

• הסרה כירורגית מלאה של הגידול עם שוליים שליליים.
• טיפול בקרינה משלימה לאחר הניתוח.

משך הניתוח והאשפוז:

• ניתוח משמר שד ממושך בדרך כלל עד שעתיים.
• אשפוז קצר, בדרך כלל עד יום אחד.

הרגשה לאחר הניתוח:

• חולשה וכאב קל.
• מתיחות בעור ונוקשות.
• כאב קשור יותר להסרת בלוטות הלימפה.

סיבוכים אפשריים:

• היווצרות סרומה והמטומה.
• זיהום בפצע.
• תחלואה בזרוע.
• חלק מהסיבוכים נגרמים משילוב של ניתוח והקרנה משלימה.

תסמינים הדורשים פניה לרופא:

• אודם, חום, צמרמורות, או נפיחות בשד.
• הפרשה או דימום חריגים מפצע הניתוח.
• כאב מתגבר.
• קוצר נשימה.
  
  

בחירת מרכז רפואי לטיפול בסרטן השד היא החלטה חשובה שמשפיעה על איכות הטיפול ועל ההתמודדות עם המחלה. הנה כמה סיבות מדוע עשוי להיות מומלץ לבחור במרכז הרפואי העמק לטיפול בסרטן השד:

• ישיבות מקצועיות שבועיות: המרכז מקיים ישיבות קבועות בהן צוות מומחים דן בכל המקרים של סרטן של אותו שבוע ומקבל המלצות לטיפול על דעת כל התחומים העוסקים בטיפול בנשים עם סרטן השד.
• צוות רב תחומי: המרכז כולל צוות מומחים מרובה תחומים, כולל רופאות הדמיית שד, כירורגים ופלסטיקאים, רופאה פתולוגית, אונקולוגים, אחיות מתאמות, ועובדת סוציאלית. כל אחד מהמשתתפים מביא את מומחיותו לשולחן הדיונים, כדי לספק טיפול מיטבי והתמודדות רחבה עם המחלה.
• מעורבות במחקרים קליניים: השתתפות במחקרים קליניים בינלאומיים מאפשרת למרכז להציע למטופלות גישה לטיפולים חדשניים, חלקם אינם זמינים עדיין בסל הבריאות הרגיל.
• התמודדות מקיפה עם המחלה: המרכז דוגל בגישה רחבה ומקיפה לטיפול, הכוללת לא רק את ההיבטים הרפואיים, אלא גם תמיכה פסיכוסוציאלית והתאמת הטיפולים לצרכים האישיים של כל מטופלת.
• בחירה במרכז רפואי כמו העמק יכולה להבטיח כי המטופלות תקבלנה טיפול מותאם אישית, תוך שימוש במומחיות רחבה וגישה לטיפולים החדשניים ביותר בתחום​
  
  

טיפול קרינתי משלים לאחר ניתוח לסרטן השד

מטרת הטיפול:

• השמדת שאריות תאים סרטניים שעלולים להישאר לאחר הניתוח.
• מפחית את הסיכון להישנות של המחלה בשד ובבית השחי.
• משפר את ההישרדות הספציפית לסרטן השד ואת ההישרדות הכוללת.

החלטה על טיפול קרינתי:

• תלוי בסוג הניתוח שבוצע: ניתוח משמר שד (Lumpectomy) לרוב ילווה בקרינה, בעוד שלאחר כריתת שד מלאה (Mastectomy) הצורך בקרינה נקבע בהתאם לגורמים נוספים.
• תלוי בהיקף המחלה: גודל הגידול, המעורבות של בלוטות לימפה, ומאפיינים פתולוגיים של הסרטן.

תהליך הטיפול:

• נעשה בדרך כלל במספר טיפולים שנמשכים כמה שבועות.
• עשוי להיות ייחודי לכל מטופלת בהתאם לסוג ומיקום הסרטן.

סיבוכים אפשריים ותופעות לוואי כוללים עייפות, אדמומיות או שינויים בעור באזור הקרינה, ולעיתים נדירות כאבים או תחושת נפיחות.​

יש להתייעץ עם האונקולוג המטפל לגבי הטיפול הקרינתי המשלים, המועד המתאים להתחלתו, והשפעותיו על איכות החיים.

טיפול קרינתי אחרי ניתוח משמר שד (Lumpectomy) וכריתת שד מלאה (Mastectomy)​

אחרי ניתוח משמר שד (BCS):

• רוב הנשים זקוקות לטיפול קרינתי משלים.
• נשים מעל גיל 65 עם גידולים קטנים, ללא מעורבות בלוטות לימפה, וגידול חיובי לקולטני הורמונים עשויות לוותר על קרינה בתנאים מסוימים.
• טיפול בקרינה של השד כולו (WBRT) הוא הסטנדרט.
• במקרים מסוימים, נשים בגיל ≥50 עם גידולים קטנים יכולות לבחור בקרינה חלקית מואצת.
• תוספת קרינה מוגברת למיטת הגידול מומלצת להפחתת הסיכון להישנות.
  
  

קרינה תוך-ניתוחית (IORT) כחלק מניתוח משמר שד, היא טכנולוגיה מתקדמת בתחום רפואת הסרטן, המאפשרת לבצע הקרנות רדיואקטיביות ישירות במהלך ניתוח להסרת גידולים סרטניים. המטרה של שיטה זו היא לספק טיפול קרינתי ממוקד ומדויק ביותר לאזור הניתוח שממנו הוסר הגידול, על מנת לצמצם את הסיכון לחזרת המחלה ולחסוך מהמטופלת את הצורך בסדרה ארוכה של 15-25 טיפולי הקרנה לאחר הניתוח.

התהליך מתבצע בשיתוף פעולה בין צוות הקרינה וצוות המנתחים. בתחילה, המנתחים מסירים את הגידול הסרטני ומסמנים את האזור המיועד לקרינה, תוך הסטת איברים בריאים למניעת נזק רדיואקטיבי. הקרינה עצמה מתמשכת כדקה בלבד, אך כלל התהליך, הכולל הכנסת המאיץ לחדר הניתוחים, כיול המכשיר, ביצוע ההקרנה, פירוק והוצאת המאיץ, נמשך בין 15 ל-20 דקות.

שיטה זו מתאימה במיוחד לחולות סרטן השד בשלב מוקדם, כאשר הגידול מוגבל לאזור השד והסיכוי להתפשטות מקומית נמוך. מחקרים רבים מראים כי שימוש בקרינה תוך-ניתוחית יכול להוביל לשיעורי חזרה נמוכים יותר של הסרטן, מה שמצביע על יעילות גבוהה של הטיפול במניעת חזרת המחלה.​

אחרי כריתת שד מלאה  (Mastectomy) 

לרוב הנשים לאחר כריתת שד מלאה לא יומלץ על תוספת טיפול קרינתי לדופן בית החזה.

לנשים עם גידול מעל 5 ס"מ,  או עם מעורבות בלוטות לימפה או גורמי סיכון  ייתכן שיומלץ על תוספת טיפול קרינתי

נשים שקיבלו כימותרפיה טרום ניתוח עם שארית מחלה יכולות להיות מועמדות לקרינה לאחר כריתת שד.

ההחלטה על טיפול סיסטמי משלים בסרטן השד מתבססת על מספר גורמים:

• סוג ושלב המחלה: סוג המחלה נקבע על ידי איפיון הביטוי של קולטנים להורמונים (אסטרוגן ופרוגסטרון) וחלבון ה-HER2 על תאי הגידול. הסוגים השכיחים נחלקים ללומינל A , לומינל B, HER-2 -חיובי, טריפל שלילי . יחד עם שלב המחלה (התפשטות, גודל הגידול, פיזור לימפטי) הם גורמים מרכזיים בקביעת הטיפול המתאים.
• מאפיינים ביולוגיים של הגידול: בדיקות מעבדה מתקדמות כגון פרופיל גנומי יכולות לזהות מאפיינים ספציפיים של הגידול כגון בדיקת אונקוטייפ 
• בריאות כללית והיסטוריה רפואית: הבריאות הכללית של החולה, כולל מחלות קודמות, תגובות לטיפולים קודמים, ונטייה לאלרגיות או תופעות לוואי, כולם ישקלו בבחירת הטיפול.
• גיל ומצב הפוריות: גיל החולה ומצב הפוריות שלה יכולים להשפיע על סוג הטיפול המומלץ. לדוגמה, טיפולים המשפיעים על הורמונים יכולים להשפיע על הפוריות.
• העדפות אישיות של החולה: בחירת הטיפול תשקול גם את העדפות האישיות של החולה והנכונות שלה להתמודד עם תופעות לוואי מסוימות.
• תוצאות מחקרים קליניים: מידע ממחקרים קליניים עדכניים ישמש גם הוא בקביעת הטיפול הטוב ביותר, בהתאם להתפתחות האחרונות בסרטן השד​
  

הסבר על בדיקת האונקוטייפ (oncotype)

מדובר בדיקה מולקולרית שמטרתה להעריך את הסיכון לחזרת מחלה מרוחקת כלומר גרורתית ולקביעת הצורך בטיפול כימותרפי משלים במקרים של סרטן שד בשלבים ההתחלתיים במחלה שהיא עם ביטוי של רצפטורים להורמונים וללא ביטוי יתר של HER-2 . הבדיקה בודקת את הביטוי של 21 גנים שונים בתאי הגידול ומספקת ציון סיכון הציון מתחיל מ 0-100 ומשקף את הסיכון לחזרת המחלה והתועלת הפוטנציאלית מטיפול כימותרפי משלים, כאשר ציונים נמוכים מעידים על סיכון נמוך לחזרה של הסרטן, ובהתאם לכך, התועלת מכימותרפיה עשויה להיות קטנה. לעומת זאת, ציונים גבוהים מעידים על סיכון גבוה יותר, ולכן ייתכן וטיפול כימותרפי משלים יהיה מומלץ.​

המעקב לאחר ההחלמה מסרטן השד

• מעקב אחרי ההחלמה מסרטן השד צריך לכלול של ההיסטוריה הרפואית, ביצוע בדיקה גופנית תקופתית, ובדיקות דימות של השד (כלומר, ממוגרפיה). חשוב גם לסיים לב ולזהות סיבוכים מאוחרים הקשורים לטיפול כמו תופעות לוואי מהטיפולים כמו סיבוכיים של השריר והשלד כתוצאה מהניתוח\קרינה או טיפול סיסטמי, פגיעה בעצבים ונוירופתיה פריפרית  ובעיות פסיכוסוציאליות. 
• כל הנשים עם סרטן השד צריכות לעבור ייעוץ גנטי. 
• לא מקובל לבצע בדיקות מעבדה כמו אונקומרקים (כגון CA15.3) או בדיקות הדמיה לאיתור גרורות מרחוקות במטופלות ללא תסמינים המעידים לך.
• כל המחלימות מסרטן השד צריכות לשאוף לאורח חיים בריא הכולל תזונה נבונה, פעילות גופנית קבועה, מינימום של שתיית אלכוהול, ולהימנע מעישון. ​
  

שימור פוריות למטופלות בסרטן השד

חשיבות שימור הפוריות:

טיפולים אונקולוגיים עלולים לפגוע בפוריות. נשים בגיל הפוריות שמעוניינות לשמר את פוריותן מופנות במידי לפגישה עם גניקולוגית, מהיחידה לפוריות, במערך רפואת הנשים של מרכז רפואי העמק.

שיטות שימור פוריות:

• שימור עוברים: השיטה המבוססת ביותר, מתאימה כאשר יש זוגיות.
• הקפאת ביציות: חלופה כאשר שימור עוברים אינו אפשרי.
• שימור רקמת שחלות: נחשבת לשיטת שימור פוריות מבוססת עם אחוזי הצלחה גבוהים.

חלופות לשימור פוריות: ביציות תורם, נשאי הריון, או אימוץ.

תפקידו של טיפול ב GnRH:(הורמון המדכא את הופעת המחזור החודשי)

יש הממליצים על הפסקת המחזור לפני כימותרפיה כדי להגן על תפקוד השחלות בעתיד. הממצאים ממחקרים שונים, לגבי היעילות של טיפול זה אינם אחידים.​

טיפולים סיסטמיים בסרטן השד

טיפול כימותרפי:

• מטרה: להשמיד תאים סרטניים ולמנוע התפשטות הגידול.
• שימוש: יכול להינתן לפני הניתוח (ניאו-אדג'ובנטי) להקטנת גודל הגידול, או לאחר הניתוח (אדג'ובנטי) להשמדת תאים סרטניים שנותרו.
• תופעות לוואי: כוללות בחילות, הקאות, נשירת שיער, ועוד. רוב התופעות חולפות לאחר סיום הטיפול.

טיפול הורמונלי:

• מטרה: לחסום את השפעת ההורמונים על הגידול.
• תרופות: טמוקסיפן (מדכא קולטני אסטרוגן), מעכבי ארומטז (מפחיתים ייצור אסטרוגן), אנלוגים ל-LHRH מדכאים הפרשת הורמוני מין

טיפול ביולוגי:

• מטרה: להכווין טיפול ספציפי כנגד תאים סרטניים מבלי לפגוע בתאים בריאים.
• שימוש: השכיח ביותר, תרופות מבוססות נוגדנים כנגד תאים סרטניים עם ביטוי מוגבר של חלבון HER2.
• תרופות: כגון הרצפטין ופרגטה שמונעות את התחלקות תאים סרטניים חיוביים ל-HER2 

טיפולים סיסטמיים בשלב 4:

• מטרה: לשפר איכות חיים, להאריך תוחלת חיים ולהקל על תסמינים.
• טיפולים: כוללים כימותרפיה, טיפולים ביולוגיים, וטיפולים סימפטומטיים (קרינה, ניתוח).

טיפול אימונותרפי:

• מטרה: לחזק את מערכת החיסון כנגד התאים הסרטניים.
• תרופות: כמו קיטרודה וטיסנטרק, שמחזקות את יכולת מערכת החיסון להיאבק בגידול.
• שימוש: במיוחד בסרטן שד טריפל נגטיב, שהוא קשה יותר לטיפול.
  
  

הטיפולים הסיסטמיים בסרטן השד מהווים חלק חשוב מהטיפול הכולל במחלה, והם מתאימים לשלבים שונים של המחלה ולתכונות הספציפיות של הגידול. ההתאמה האישית של הטיפול מתבצעת בהתאם למאפיינים המולקולריים של הגידול, תגובתו לטיפולים קודמים, ומצבה הכללי של המטופלת​

ליווי ותמיכה במהלך טיפול בסרטן השד

אחיות מתאמות (אחות טיפול בשד):

• מספקות תמיכה, חינוך ומידע למטופלות ולמשפחותיהן.
• עובדות בתיאום עם צוות הטיפול לסיוע במידע והפניות למשאבים נוספים.
• מסייעות בניווט במערכת הרפואית ובתכנון הטיפולים.

השירות הסוציאלי:

• עובדות סוציאליות עוזרות למטופלות ולמשפחותיהן בהתמודדות הרגשית ובמציאת פתרונות מעשיים.
• סיוע במיצוי זכויות והפניות לשירותים קהילתיים ורצף טיפולי.

השירות הפסיכולוגי:

טיפול פסיכולוגי למטופלות הסובלות מחרדה, דיכאון, הפרעות אישיות, פסיכוסומאטיות, ותגובה לטראומה. פונים לרופא/ת המטפל/ת או לאחיות המתאמות לקביעת תור.

ליווי אישי למטופלות צעירות:

קיימת מרפאה ייחודית ללווי מעשי ורגשי למטופלות צעירות בסרטן המלווה את המטופלות משלב האבחנה, דרך תהליכי הטיפול, ומסייעת בהסתגלות למציאות החדשה.​

ייעוץ גנטי בסרטן השד

חשיבות הייעוץ הגנטי -זיהוי גורמים גנטיים יכול לסייע בהבנת הסיכון לפיתוח סרטן השד ולתכנון אסטרטגיות לסקר ולמניעה.

קריטריונים להערכת סיכון גנטי כוללים אבחנה מוקדמת של סרטן השד (תחת גיל 50), מוצא אשכנזי, נוכחות מספר סוגי סרטן שד, סרטן שד טריפל נגטיב, היסטוריה משפחתית של סרטן השחלות או לבלב, וסרטן שד אצל גברים.

בדיקות גנטיות:

• בדיקות למוטציות גנטיות כמו BRCA1 וBRCA2 
• נערכות כחלק מההערכה כאשר קיים חשד לגורם תורשתי

תהליך הבדיקה:

• הבדיקה הראשונית לנשאות גנטית נשלחת על ידי האונקולוג המטפל.
• במקרה של תשובה חיובית או סיפור משפחתי המעלה חשד, מופנות הנשים למכון גנטי לבדיקות מקיפות יותר.

משמעות הבדיקה:

• זיהוי גורם תורשתי יכול להשפיע על המלצות לסקר ולטיפול בסרטן השד ובגידולים אחרים.
• יכול להיות לזיהוי זה השפעות גם על בני המשפחה הקרובים של המטופלת.
  
  

ייעוץ גנטי מהווה חלק חשוב בהבנת הסיכון ובניהול טיפול במטופלות בסרטן השד, והוא מאפשר גישה מותאמת אישית לכל מטופלת ​

תזונה וטיפול בסרטן השד

תזונה נכונה:

תזונה דלת שומן הכוללת פירות, ירקות ודגנים יכולה להפחית את הסיכון למוות מסרטן השד, במיוחד בנשים לאחר גיל המעבר.

עלייה במשקל נחשבת לגורם סיכון לסרטן השד.

ייעוץ תזונתי:

ניתן למטופלות שזקוקות לשינוי בתזונתן או לייעוץ תזונתי במהלך או לאחר תקופת הטיפול האונקולוגי.

טיפול בביספוספונטים ו-XGEVA:

נועד למניעת אוסטאופורוזיס, בעיקר אצל נשים לפני גיל המעבר שעברו טיפולים המפחיתים את רמת האסטרוגן. במקרה זה ניתן הטיפול בתדירות נמוכה, למשך שנתים. טיפול בביספוספונטים וXGEVA מחזק את צפיפות העצם ומפחית את הסיכון לשברים. במחלה עם גרורות לעצמות, מומלץ לקחת את הטיפול באופן קבוע, בתדירות הנקבעת עם הרופא בהתאם לשיקולים קליניים.

היפוקלצמיה ומחסור בוויטמין  D  - יש לתקן את היפוקלצמיה ו/או מחסור בוויטמין D לפני התחלת הטיפול בביספוספונטים או  XGEVA    

סיכון לאוסטאונקרוזיס של הלסת:

קיים סיכון של כ-2.8% לאוסטאונקרוזיס של הלסת לאחר שלוש שנים של שימוש במעכבי אוסטאוקלסט.

מומלץ למטופלות לעבור בדיקת שיניים לפני ובמהלך הטיפול.​

טיפול בסרטן שד גרורתי (MBC) 

מטרות הטיפול: הארכת חיים, הקלה בתסמינים, ושמירה או שיפור באיכות החיים.

התאמת הטיפול לביולוגיה של הגידול: חשוב לבדוק את הקולטן להורמונים ואת מצב HER2 לבחירת הטיפול המתאים.

טיפול במחלה גרורתית של  HER-2 NEGATIVEוקולטני הורמונים חיוביים. לרוב המטופלות עם סרטן שד הורמונלי חיובי להורמונים ושלילי ל HER-2, אנו מציעים כטיפול ראשוני טיפול אנדוקריני  בשילוב עם טיפול ביולוגי ממשפחת מעקבי ה CDK4\6, במקום כימותרפיה. זה כולל גם מטופלות עם מחלה המתקדמת במהירות, סימפטומטית או עם גרורות ויסצרליות, אם כי כימותרפיה לעיתים מהווה חלופה טובה יותר בחלק מהמקרים.

טיפול ראשוני

לטיפול ראשוני במטופלות עם סרטן שד הורמונלי חיובHER2  שלילי, אנו מציעים מעכב קינאז תלוי ציקלין (CDK) 4/6 בשילוב עם מעכב ארומטזה (AI) ולא AI בלבד. לנשים טרום מנופאוזה המטופלות בטיפול אנדוקריני אנו מציעים גם טיפול לדיכוי השחלות במקביל. זה חשוב במיוחד למטופלות טרום מנופאוזה המקבלות AIs, עקב הסיכון לעידוד פעילות השחלות עם תרופות אלו.

טיפול בקווים מאוחרים יותר

למטופלות שהתקדמו לאחר טיפול ב-AI ומעכב CDK 4/6 הגישה שלנו היא כדלקמן:

• למטופלות עם מוטציה ב PIK3CA  אנו מציעים שילוב של פולבסטרנט ((FULVESTRANT עם מעכב PI3K ספציפי לאיזופורם אלפא alpelisib ולא אופציות אחרות. למי שיש גם מוטציה ב ESR1 , אלססטרנט (elesestrant) היא חלופה טובה
• למטופלות ללא מוטציה ב PIK3CA
• האופציות כוללות פולבסטרנט בלבד או שילובים מבוססי אברולימוס ((everolimus יחד עם מעכב ארומטזה. השיקולים לבחירה ביניהם מונעת מפרופילי תופעות הלוואי.

טיפול בקווים מאוחרים יותר

למטופלות שהתקדמו לאחר שני קווי טיפול הורמונלי או יותר ייתכן שהחלפה לכימותרפיה תהיה אופציה יותר מתאימה. ​

טיפול במחלה  TRIPLE NEGATIVE  

הטיפול בחלק גדול מהמטופלות עם סרטן שד מסוג TRIPLE NEGATIVE (שלילי לרצפטור האסטרוגן [ER], רצפטור הפרוגסטרון [PR] לגורם הגדילה האפידרמלי האנושי 2 [HER2]) הוא מורכב ותלוי במספר גורמים, כולל אופי התקדמות המחלה, טיפולים קודמים ותכונות מולקולריות ספציפיות של הגידול. 

סיכום קצר של אסטרטגיות הטיפול:

תשלובת של שתי תרופות כימותרפיות עבור מחלה מתקדמת במהירות וסיכון לאי ספיקה של איברים פנימים-  גישה זו מיועדת למטופלות עם מחלה ויסצרלית מתקדמת או מהירה. הסיכוי לתגובה גבוה יותר מאשר תרופה כימותרפית בודדת עם סיכוני רעילות גבוהים יותר. חשוב לציין כי אין הוכחה חד משמעית המראה כי שילוב של שתי תרופות כימותרפיות משפרת הישרדות כוללת לעומת תרופה בודדת.

תרופה כימותרפית בודדת: עבור מטופלות עם TNBC גרורתי שאינן בסיכון לאי ספיקה של איברים, בחירת הטיפול תלויה בטיפולים קודמים, ביטוי PD-L1 (קולטן מוות תאי מתוכנת 1), ונוכחות של המוטציה BRCA הנה הפרטים:

PD-L1 CPS ≥10: עבור מטופלות עם TNBC ו-PD-L1 CPS של 10 או יותר, הטיפול המוצע הוא שילוב של אימונותרפי (פמברוליזומאב וכימותרפיה).

PD-L1 CPS <10:  אם PD-L1 CPS פחות מ-10, תרופה כימותרפית אחת היא האופציה המועדפת בתחילה. פמברוליזומאב יכול להישקל לאחר מכן, במיוחד עבור גידולים עם עומס מוטציות גבוה (TMB) או כאלו המראים חוסר יציבות מיקרוסטליטית גבוהה או חוסר בתיקון התאמה (dMMR).

נושאות מוטציית BRCA עם חשיפה קודמת לכימותרפיה: עבור מטופלות אלו, מומלץ כטיפול ראשוני למחלה גרורתית מעכב של פולי(ADP-ריבוז) פולימראז (PARP), אם כי כימותרפיה (במיוחד עם מחלה PD-L1 חיובית) יכולה גם להיות אופציה ראויה. 

אופציית טיפוליות בשלבים מתקדים: סקיטוזומאב גוביטקן (Sacituzumab govitecan (מומלץ למטופלות עם TNBC גרורתי שעברו לפחות שני טיפולים קודמים, אחד מהם לפחות עקב מחלה גרורתית. הטיפול כולל תרופה המכילה צימוד בין נוגדן מכוו מטרה לכימותרפיה המכוון את Trop-2 למסירה סלקטיבית של SN-38, המטבוליט הפעיל של הכימותרפיה          " אירינוטיקן".

גידולים הקשורים ל-BRCA1/2 ו  PALB2

טיפול במעכב PARP למטופלות עם מוטציה BRCA1/2 או  PALB2 

מחלה חיובית ל HER-2:

מה נחשב ל HER-2  חיובי?

התוצאה נקבעת באמצעות IHC  צביעה אימונו-היסטוכימית עם ביטוי יתר של 3+ לחלבון HER2 או הוכחת ריכוז גן HER2 באמצעות FISH עם יחס FISH ≥2.0 או מספר העותקים של HER2 ≥6.0,  אלה מהווים פרמטר חזק לחיזוי שהטיפול בתרופות המכוונות ל-HER2 יהיו יעילות

הגישה שלנו כדלקמן:

• למטופלות שלא טופלו עם טרסטוזומאב (trastuzumab)  כטיפול משלים אנו ממליצים על טיפול קוו ראשון בתשלובת כימותרפי מבוססת על אחד מהטקסאנים יחד עם trastuzumab+pertuzumab.
• אפשרויות חלופיות למטופלות עם ביטוי יתר של HER-2  ושל רצפטורים להורמונים אשר לא מתאימות לטיפול כימותרפי או שמעוינות להימנע מכך, ניתן לקבל טיפול ביולוגי של trastuzumab+pertuzumab יחד עם טיפול אנדוקריני.
• מטופלות עם הישנות מחלה , לאחר טיפול משלים ב trastuzumab הגישה שלנו היא 
• במידה ועברו 6 חודשיים או יותר מסיום הטיפול ב trastuzumab , אנו ממליצים על טיפול קוו ראשון בתשלובת כימותרפי מבוססת על אחד מהטקסאנים יחד עם trastuzumab+pertuzumab.
• במטופלות עם הישנות מחלה תוך פחות מ 6 חודשיים מסיום הטיפול ב trastuzumab  אני ממליצים על טיפול ב trastuzumab doruxican(enhertu) ( ולא (TDM-1.
• תרופות לקווים מתקדים כמו tucatinib+xeloda+trastuzumab או margetuximab או תרופות ממשפחת מעכבי טירוזין קינאז.​
  

הערכת תגובה לטיפול:

באמצעות אנמנזה ובדיקה גופנית, בדיקות הדמיה דוגמת PET-CT  ובדיקת סמני סרטן בדם. בדיקות ההדמיה מבוצעות אחת למספר חודשים או בתלות בממצאים מבדיקה גופנית, שיחה עם המטופלת ובדיקות הדם

פרוגנוזה:

ההישרדות של מטופלות עם סרטן שד גרורתי השתפרה בעקבות הטיפולים החדשים והיעילים יותר. לצד המטרה של הארכה משמעותית בתוחלת החיים, אנחנו מקדישים מחשבה רבה יחד עם המטופלת ובני משפחתה על הטיפול הנכון עבורה על מנת לשמר את איכות החיים ברמה הטובה ביותר שניתן, על ידי בחירת הטיפול המתאים ומתן טיפול תומך מיטבי בכל מעגלי החיים של המטופלות שלנו.​