חטיבה כירורגית

מחלקת עיניים - ARMD - ניוון מקולרי תלוי גיל (נמ"ג)

מחלת ראייה שקטה המתבטאת בניוון הרשתית ועלולה לגרום לעיוורון

​נמ"ג - ניוון מקולרי תלוי גיל (או בלעז Age Related Macular Degeneration - ARMD) היא מחלה עיניים תלויית גיל. מדובר בסיבה השכיחה ביותר לאובדן ראייה חמור בעולם המערבי בקרב בני 50 ומעלה ושכיחותה עולה עם הגיל.
הרשתית היא הציפוי הפנימי של העין ומכילה תאי עצב (ולכן לא ניתנת להחלפה או השתלה) הקולטים את האור ומעבירים אותו למוח.
במרכז הרשתית יש נקודה זעירה, הקרויה מקולה, האחראית על קליטה ועיבוד של מירב המידע המגיע למוח מהעין. היכולת לראות בקריאה, בנהיגה, בזיהוי פנים, ובכל ראייה מדויקת אחרת מתבצעת במקולה.
במצב הקשה ביותר של ניוון המקולה, היא נהרסת וראייתו המרכזית של החולה נפגעת באופן קשה. במקרה זה הראייה ההיקפית נשארת ובעזרת ציוד אופטי מיוחד ניתן להסתדר גם במצב זה, אולם החולה מוגבל מאד בפעולות יום-יומיות.
ישנן שתי צורות של ניוון הרשתית הקשור לגיל: הצורה היבשה והצורה הרטובה.
לעיתים קיים איבוד ראייה משמעותי גם בצורה היבשה של המחלה, אך בשכיחות נמוכה יותר. קיימות השפעות נוספות של המחלה, לדוגמה: על-פי מחקרים שפרסם הארגון הבין-לאומי של חולי נמ"ג, נמצא שסיכויו של חולה במחלה לפתח דיכאון קליני גדולים פי שלוש מאלה של האוכלוסייה הכללית וחלק מהחולים אף מפתח נטיות אובדניות.

המחלה משפיעה על ראייתו של החולה בכמה אופנים:

  • ירידה בחדות הראייה המתבטאת בטשטוש וערפול

  • כתם עיוור בשדה הראייה

  • ראייה מעוותת של קווים, אובייקטים וטקסטים

  • ירידה ברגישות לניגודיות (קונטרס) ולכן צבעים נראים דהויים ויש הסתגלות איטית מאד למעבר מחושך לאור ולהיפך

גורמי הסיכון למחלה:

  •  גיל מתקדם - 10%-7% מבני 65 ויותר סובלים מנמ"ג ובקרב בני 80 ויותר, עולה השיעור עד 20%

  • תורשה

  • עישון - מגביר את הסיכון ללקות במחלה פי שלוש לעומת לא מעשנים! זהו הגורם היחיד שניתן לשינוי

  • עור ועיניים בהירים - המחלה נדירה יותר בקרב שחומי עור

התקדמות המחלה

הסימן הראשון לניוון הרשתית הוא נקודות צהובות באיזור המקולה, הנראות בברור בבדיקת רופא עיניים וברוב המקרים החולה אינו מבחין בהן. שלב זה קרוי נמ"ג יבש.
יותר מ-90% מהסובלים מהמחלה יישארו בשלב זה. בקרב כ-10% תתקדם המחלה לשלב הרטוב, המאופיין בגדילת כלי-דם "חדשים" בלתי תקינים, הגדלים ומתפרצים דרך קרעים בשכבות הפנימיות של הרשתית.
מכלי דם אלה דולפים נוזל, שומנים ודם המצטברים מתחת לרשתית, וגורמים לעיוות במרכז שדה הראייה לעקמומיות של קווים ישרים ולירידה כללית בראייה. בשלבים מאוחרים יותר נוצרת רקמת צלקת אשר מחליפה את רקמת הרשתית במקולה וגורמת לאבדן ראייה מרכזי בלתי הפיך.
אבחון
אבחון המחלה מבוסס על בדיקת קרקעית העין ועל צילום עם הזרקת חומר ניגוד שבאמצעותו ניתן לזהות כלי-דם בלתי תקינים. ההרכב, המיקום והגודל של כלי-הדם החולים משפיע על ההחלטה ועל אופי הטיפול.

טיפול

נמ"ג מהסוג היבש
היו ניסיונות שונים לטיפול אקטיבי במצב זה, אשר לא הוכיחו עצמם. כיום מטרת הטיפול המקובלת בשלב זה היא להקטין את הסיכוי למעבר לנמ"ג רטוב.
תוצאות של מחקר בין-לאומי שכלל 4757 משתתפים גילים 55-80 והראה כי הסיכוי לפתח את המחלה קטן ב-25% כאשר הם טופלו בשילוב הויטמינים: C, E, בטא-קרוטן ו-אבץ. בחולים ללא ניוון רשתית או עם ניוון רשתית מוקדם, התוספים לא הביאו תועלת משמעותית.


נמ"ג רטוב
המטרה העיקרית בטיפול בשלב זה היא לשמור על חדות הראייה ולהקטין את הסיכוי לירידה נוספת בראייה לזמן ממושך ככל האפשר באמצעות הרס כלי הדם הלא תקינים. כיום ישנם שלושה טיפולים עיקריים אשר הוכחו כיעילים לצורך זה:

  • טיפול בלייזר אשר מתאים רק לחלק קטן מהחולים, אצלם ריכוז כלי הדם החולים קרוב פחות למרכז הראייה

  • הטיפול שהתפתח בשנים האחרונות, היווה פריצת דרך והוכח בשני מחקרים גדולים הינו הטיפול הפוטודינמי עם וורטפורפין. מדובר בחומר אשר משופעל על ידי אור והוכח כיעיל בהקטנת הסיכוי לאיבוד ראייה בחולים מסוימים עם ניוון הרשתית.
    אצל כ-67% מהמטופלים הטיפול מסייע אולם יש לו גם תופעות לוואי אפשריות וכן קיימת רגישות לאור ב-48 השעות הראשונות. הטיפול אושר בארץ לרוב סוגי הנמ"ג הרטוב וכלול בסל הבריאות

  • הטיפול החדיש ביותר הוא טיפול פורץ דרך אשר השימוש בו החל לפני כשנתיים ועם הזמן, הניסיון מוכיח תוצאות מרשימות הן במניעת התדרדרות המחלה והן בשיפור הראייה.
    מדובר בתרופות מקבוצת ANTI-VEGF והידועות הן אבסטין ו-לוסנטיס, אשר נוגדות לפעולה של החומר הדרוש לצמיחת כלי הדם הפתולוגים ברשתית. התרופות מוזרקות לתוך חלל הזגוגית בעין החולה, מדי 6 שבועות, במטרה למנוע צמיחת כלי דם.

 קיים דיון לגבי השאלה באיזה מהתרופות להשתמש: לגבי הלוסנטיס יש כיום מחקר המוכיח את יעילותה, אולם עם אבסטין יש הרבה יותר מטופלים וזהו רק עניין של זמן עד שמחקר מבוקר השוואתי יתפרסם. השאלה מחריפה בעיקר לאור ההבדל הגדול במחיר בין שתי התרופות.

דרכי מניעה

חשוב ביותר לזהות התפתחות של כלי דם חולים מוקדם ככל האפשר, מאחר והמחלה מתקדמת מהר לכיוון מרכז הראייה וגורמת לאיבוד ראייה במהירות גדולה יחסית. עלייה במודעות למחלה ולבדיקות לגילוי מוקדם יכולה לסייע בטיפול במחלה.
היות שבמקרים רבים - כאשר יש עין טובה אחת היא מסוגלת "לפצות" ולהסוות התפתחות הפרעה
בראייה בעין השנייה, בני 50 ומעלה צריכים לעבור בדיקת ראייה בשתי העיניים בנפרד ובדיקת רשתית לאחר הרחבת אישונים.