כללית שלי
נשים
    מאת:
  • ד"ר ענת שמואלי, רופאה בכירה ביחידה לרפואת אם ועובר בבית חולים לנשים בבילינסון

דימום נרתיקי בהריון

דימום נרתיקי הינו תלונה שכיחה בהריון. על אף שקיימות סיבות שונות לדימום נרתיקי בהריון, בכמחצית ממקרים אלה לא תמצא כל סיבה לדימום.

דימום נרתיקי בהריון

​הגורמים לדימומים בהריון משתנים במהלך ההריון, כך שהסיבות לדימום נרתיקי בתחילת ההריון שונות מאלה הגורמות לדימום בשליש השני והשלישי.

דימומים בשליש הראשון של ההריון:

דימומים בשליש הראשון להריון מופיעים בכשליש עד 40% מההריונות.

דמם השרשתי

דמם השרשתי הינו דמם הנובע מהשתרשות ההריון ברחם. זהו תהליך תקין, אשר לעיתים מפורש בטעות כדמם וסתי, היות והוא מופיע לרוב סביב מועד הוסת המיועד. הדימום יהיה לרוב קצר וקל יותר מהדימום הוסתי.

הפלה

הפלות מתרחשות בכ - 15-20% מההריונות בשליש הראשון, וזוהי הסיבה הנפוצה ביותר לדימומים בתחילת הריון. כאשר הדימום מלווה בפליטת כל שק ההיריון, מדובר בהפלה שלמה אשר לרוב אינה מצריכה כל התערבות נוספת מצד הצוות הרפואי. לעיתים הדימום משמעותי עד כדי סיכון חיי האישה ומצריך גרידה דחופה להוצאת שאריות רקמת ההיריון מחלל הרחם. כאשר הדימום הנרתיקי מופיע בנוכחות עובר עם דופק וללא סיבה אחרת לדימום, נתייחס למצב כאל "הפלה מאיימת" – כלומר – הפלה אשר מאיימת להתרחש. חלק גדול ממקרים אלה  אינם מסתיימים בהפלה אמיתית.   

הריון חוץ רחמי
הריון חוץ רחמי הוא הריון שאינו ממוקם בחלל הרחם. לרוב, מדובר בהריון שהשתרש בחצוצרה, אם כי במקרים יוצאי דופן ההריון יכול להשתרש גם בשחלה ואף בחלל הבטן. במקרים נדירים, הריון חוץ רחמי קיים במקביל להריון תוך רחמי תקין. גורמי הסיכון להריון חוץ רחמי כוללים, בין היתר, הריון חוץ רחמי בעבר, היסטוריה של דלקות באגן, וטיפולי פריון. קיימת חשיבות רבה לאבחון הריון מסוג זה, היות והוא יכול לסכן את חייה של האישה במידה ולא יטופל בזמן. הטיפול בהריון מחוץ לרחם יכול להיות שמרני, תרופתי או ניתוחי, בהתאם למצבה הקליני של האישה ומדדים נוספים הנלקחים בעת ההערכה.


דימומים שמקורם בנרתיק, בצוואר הרחם או ברחם

אלה דימומים שאינם קשורים להריון, ויכולים להתרחש בכל שלב במהלך ההיריון ואף בנשים שאינן הרות. דימומים אלה יכולים לנבוע מפצע, פוליפ, או ממצא אחר, ולעיתים יש צורך בבירור מעמיק יותר. במידה ומאובחנים דימומים ממקורות אלו, יש לפנות לרופא המטפל על מנת להחליט האם יש צורך בהרחבת הבירור.

במסגרת הערכת דימום בשליש הראשון להיריון יש לוודא כי שק ההיריון מתפתח עפ"י שבוע ההיריון, וכי הוא ממוקם בחלל הרחם ואין סימנים קליניים או בבדיקת האולטרה-סאונד, המחשידים להריון מחוץ לרחם.

דימומים בשליש השני והשלישי של ההריון:

מרבית מקרי הדימום בשליש השני והשלישי נגרמים מתחילתו של תהליך לידה  – זהו דימום בכמות מועטה, המופיע יחד עם ריר צמיגי. לרוב מופיע עד 72 שעות טרם תחילתו של תהליך הלידה. דימום זה יכול להופיע טרם לידה מוקדמת או לידה במועד.

הפלה מאוחרת

המונח "הפלה מאוחרת" מתייחס לאובדן הריון בין שבוע 10 לשבוע 19+6. כאשר מתרחשת הפלה משבוע 20+0 ואילך – מדובר במות עובר תוך רחמי, ותהליך ריקון הרחם יסתיים לרוב ב"לידה שקטה".

הפרדות שליה 

זהו מצב בו השליה, או חלק ממנה, נפרד מדופן הרחם אליה היא צמודה. הפרדות שליה יכולה להיות תהליך חד וסוער, המלווה בכאב חד ודימם, ומחייב יילוד מידי מחשש לסיכון העובר או האם, או תהליך כרוני המאופיין בארועי דמם חוזרים לאורך תקופת ההריון, מבלי שיחייבו בהכרח יילוד מוקדם. אבחנה של הפרדות שליה מבוססת על ממצאים בבדיקה הגופנית, בבדיקת הסונר ובבדיקות המעבדה.

דמם הנובע משליית פתח

שליית פתח הינו מצב בו השלייה משתרשת מעל הפה הפנימי של צוואר הרחם וחוסמת את מוצא הרחם. השליה יכולה לכסות את צוואר הרחם באופן מלא או חלקי, ולעיתים, השליה אינה מכסה את צוואר הרחם אך היא ממוקמת קרוב מאוד לצוואר הרחם. שליית פתח יכולה להתבטא בארועי דמם חוזרים, עם או ללא צירים. נשים עם שליית פתח במועד או בעת כניסה ללידה אינן יכולות ללדת נרתיקית, והן תלדנה בניתוח קיסרי.

קרע של הרחם

זהו אירוע חירום המסכן את חיי האישה והעובר באופן מיידי. קרע של הרחם יכול להתרחש במהלך לידה או טרם תחילת תהליך הלידה. בנשים ללא ניתוח קיסרי בעברן, קרע של הרחם הינו ארוע נדיר, והוא מתרחש אחת לכ- 10,000 לידות. לנשים אשר בעברן ניתוח קיסרי סיכון גבוה יותר לקרע של הרחם. הסיכון לקרע של הרחם באוכלוסיה זו מדווח בסדרות שונות סביב חמישה מקרים לאלף הריונות, ובמהלך הלידה נע בין 0.5-1.5%. גם קרע של הרחם יכול להיות מלווה בכאב חד, והאבחנה תתבסס בעיקר על הבדיקה הגופנית ולעיתים על בדיקת סונר המסייעת באבחנה. במקרה של חשד לקרע של הרחם הטיפול הינו ניתוח קיסרי דחוף ליילוד העובר ותיקון הקרע.

Vasa previa

זהו מצב בו כלי דם המוביל דם עוברי ומקשר בין השליה לעובר, ממוקם מעל לפה הפנימי של צוואר הרחם. החשש במקרה זה הוא מפקיעת קרומים אשר במהלכה יכול להקרע כלי דם זה. מצב זה הוא נדיר - 1:2500 הריונות, וגורמי הסיכון כוללים הריונות מרובי עוברים, שליה דו אונתית, הריונות IVF, שליה נמוכה, ועוד.

במסגרת הערכת דימום בשליש השני והשלישי להיריון נחפש את מקור הדימום, נבצע בדיקת אולטרה-סאונד ומוניטור לדופק העוברי ולניטור הצירים.

לסיכום, דמם בהריון הינו אירוע נפוץ, הנגרם מסיבות שונות. חשוב לדעת כי כל אירוע של דם, קל או כבד בהיריון, מחייב פנייה להערכה רפואית על מנת לאתר מצבים המחייבים התייחסות מיוחדת. עם זאת יש לזכור, כי במקרים רבים לא ימצא מקור לדימום. בנשים עם סוג דם Rh שלילי חשוב לוודא הימצאות נוגדני אנטי D, ובמידה ואין, ההרה תקבל זריקת אנטי D.