כללית שלי
נשים

הריון וקרישה

קרישיות יתר בהריון

הריון הוא מצב טבעי של קרישיות יתר בכל אישה. ההסבר הביולוגי לקיום קרישיות יתר בהריון הוא שבמהלך ההיריון גוף האישה מכין את עצמו לדימום הכרוך בלידה, בכדי למנוע אבדן דם רב מדי במהלך הלידה ולאחריה.
במהלך ההיריון מתרחשת הפעלה פיסיולוגית (טבעית) של מערכת קרישת הדם – ישנה עליה בחלבונים מעודדי קרישה, ירידה בחלבונים מעכבי קרישה, וירידה בפעילות המערכת האחראית לפירוק קרישי דם. ההפעלה של מערכת הקרישה מתגברת בטרימסטר השלישי להריון, ומגיעה לשיאה בתקופה שנקראת משכב הלידה: ששת השבועות שלאחר הלידה.
להפעלת היתר של מערכת הקרישה יש כאמור צד חיובי; הגנה על האשה ההרה מפני דימום בלידה. הצד השלילי של קרישיות יתר בהריון הוא  עליה באירועי קרישה – מצבים בהם נוצר קריש דם בהריון החוסם את כלי הדם. בהריון מדובר בעיקר על עליה בשכיחות אירועי קרישה במערכת הוורידית: פקקת ורידים או תסחיף ריאתי, ובשכיחות נמוכה יותר יתכן גם אירוע מוחי ובאופן נדיר התקף לב. 
פקקת ורידים (( DVT-deep vein thrombosis היא היווצרות של קרישי דם בוורידים העמוקים הגורמת לחסימתם. פקקת שכיחה בעיקר בוורידי הרגליים, אך יכולה להופיע גם בכל וריד עמוק אחר בגוף (למשל בידיים, בבטן ובמח). קרישי דם עלולים להתנתק ממקום היווצרותם ברגל או באגן ולמצוא את דרכם לריאות דרך הלב הימני, מצב  הקרוי תסחיף ריאתי (PE= pulmonary embolism ). במקרים נדירים תסחיף לריאה עלול לסכן חיים.
במקרה של פקקת ורידים ברגל המטופלת תתלונן על כאב ברגל, נפיחות או אודם מקומי.  כשהפקקת מאד גבוהה באזור האגן יתכנו גם כאבי גב. במקרה של תסחיף ריאתי יתכנו כאבים בחזה, קשיי נשימה, דופק מהיר, שעול דמי, אבדן הכרה פתאומי או חולשה קיצונית.
כל התסמינים שהוזכרו אינם ספציפיים לפקקת ורידים או לתסחיף ריאתי, ויכולים לנבוע מסיבות שונות. לדוגמא, תלונות של קוצר נשימה שכיחות במהלך ההיריון עקב עליה בנפח הדם בהריון ולחץ של העובר הגדל על הסרעפת. אך בכל מקרה של תלונות מסוג זה בהריון יש לפנות לרופא ולהתקדם בבירור הרפואי. חשוב לאבחן ולטפל בפקקת ורידים  מוקדם מכיוון שהטיפול מוביל לשיפור התסמינים וכן מונע הרחבת הקריש ושליחת תסחיפים לריאה.
היארעות של פקקת ורידים או תסחיף ריאתי היא אחד ל 1500 הריונות לערך, וגורמי סיכון נוספים הינם אירוע של קריש דם בעבר באשה או בבני משפחה מדרגה ראשונה, גיל מתקדם, משקל עודף (BMI  מעל 30), סוכרת, מחלות דלקתיות, דליות ורידיות ברגליים, ניתוח קיסרי וקיום קרישיות יתר מולדת או נרכשת (ראה להלן).
כדי למנוע אירועי קרישה במערכת הוורידית , חלק מן הנשים עם גורמי הסיכון שהוזכרו לעיל מקבלות טיפול מניעתי בזריקות נוגדות קרישה (ראה להלן) במהלך ההריון ו/ או לאחר הלידה. במקרים של קרישיות יתר משפחתית או אישית מומלץ להתייעץ עם מומחה קרישה לפני ההריון.

בכל מקרה של חשד לפקקת ורידים בהריון מומלץ לבצע בדיקת סונאר דופלר (אולטרהסאונד דופלר) של ורידי הרגליים.  במקרה של חשד לתסחיף ריאתי  ובהעדר פקקת ורידים – מבצעים צלום חזה ולאחריו מיפוי ריאה או בדיקת סיטי עם חומר ניגוד. בשל החשיבות הגדולה של האבחנה, מומלץ לבצע בדיקות אלו גם בהריון, למרות שחלקן כרוך בחשיפה לקרינה.
הטיפול בפקקת ורידים או תסחיף ריאתי בהריון הוא בזריקות תת עוריות של הפרין נמוך משקל מולקולרי.  התרופה המוכרת ובשימוש רב יותר בארץ היא אנוקספרין= קלקסן, אך קיימות תרופות נוספות כגון דלטפרין= פרגמין. הטיפול בהפרין נמוך משקל מולקולרי ניתן בזריקה תת עורית בצידי הבטן, הוא אינו עובר את השליה ולכן לא מגיע לעובר וכן לא עובר אל התינוק בחלב אם. הזריקה מתקבלת מוכנה לשימוש וההזרקה מבוצעת ע"י האישה או בן משפחה. לאחר הלידה ניתן לקבל זריקות קלקסן או לעבור לטיפול בכדורי קומדין. בנשים שאינן מניקות, לאחר הלידה ניתן לשקול גם טיפול בנוגדי קרישה חדשים (אינם בסל התרופות וניתן לקבלם בהנחה בחלק מהביטוחים המשלימים). נוגדי הקרישה החדשים אסורים לשימוש במהלך הריון.

קרישיות יתר בהיריון וסיבוכים מילדותיים (הריוניים):

שאלת הקשר בין קרישיות יתר לבין סיבוכים מילדותיים כגון הפלות חוזרות, הפרעה בגדילה תוך רחמית של העובר, רעלת הריון והפרדות שליה הועלתה בספרות כבר לפני שנים רבות .
הספרות הרפואית העוסקת בקשר בין קרישיות יתר מולדת וסיבוכים מילדותיים הינה סבוכה וסותרת, ומחקרים שונים הראו תוצאות שונות. לא קיימת הוכחה חד משמעית בדבר הקשר בין קרישיות יתר מולדת והסיבוכים המילדותיים שהוזכרו. מרבית האיגודים המקצועיים היום  אינם ממליצים על בירור קרישיות יתר מולדת או טיפול נוגד קרישה במקרים אלו. יחד עם זאת, מכיוון שהספרות אינה חד משמעית, ישנם רופאים שעדין ממליצים לברר ולטפל, ויש מקום להיוועץ באופן פרטני במומחה קרישה במקרים מורכבים.
תסמונת קרישיות היתר היחידה שהוכחה כגורמת לסיבוכים מילדותיים היא תסמונת נרכשת של נוגדנים לפוספוליפידים, הנקראת APLS- antiophospholipid syndrome. באשה שעברה סיבוכים הריוניים ונמצאו אצלה נוגדנים, הטיפול המומלץ בהריון הוא שילוב של קלקסן במינון מניעתי ואספירין.  שילוב זה הוכח כמשפר את הסיכוי להריון מוצלח וללא סיבוכים.