נשים

המעקב אחר האם והעובר בטרימסטר השלישי

השליש השלישי של ההריון מתחיל בשבוע ה-28 ונמשך עד הלידה. שני הטרימסטרים הראשונים מאופיינים בשפע של בדיקות, אך למרות התחושה כי "בשליש הזה כל מה שנותר לילד הוא לגדול", גם בתקופה זו יש להמשיך ולהקפיד על המעקב, אחרי האם והעובר גם יחד.

המעקב אחר האם והעובר בטרימסטר השלישי

​בכתבה הזו בוודאי תשימו לב שכמעט כל הבדיקות הן בסימן הלידה המתקרבת, ונועדו לאפשר להורים ולצוות הרפואי להחליט על זמן הלידה ואופי הלידה וכן למנוע סיבוכים אפשריים בזמן הלידה ולאחריה.

כמו בכל שלבי ההריון יש להתייחס לאם ולעובר.

בראייה של האם, ישנה חשיבות ניכרת למעקב אחר בדיקות דם, בדגש על ערכי ההמוגלובין. פרופ' ארנון ויז'ניצר, מנהל בי"ח לנשים בבילינסון, מסביר כי על אף שההמוגלובין נבדק לאורך כל ההריון, הרי שלקראת הלידה יש חשיבות יתרה לספירת הדם מאחר ויש לוודא שהאם לא פיתחה אנמיה. בלידה עצמה כל אשה מאבדת באופן טבעי כחצי ליטר דם, ואם היא מתחילה את הלידה עם מאגרי המוגלובין מדולדלים, עולה הסיכוי לאנמיה משמעותית בלידה ובמשכב הלידה. במידה והאם מתגלה כאנמית, הטרימסטר השלישי הוא פרק זמן מספק בכדי למלא את מאגרי הברזל באמצעות טיפול תרופתי.

המעקב אחר לחץ הדם והחלבון בשתן נעשה בראייה של רעלת הריון, שמתרחשת בכ- 8 עד 10% מכלל הלידות ויותר שכיחה בהריון ראשון. הזמן האופייני להתפתחות רעלת הוא בטרימסטר השלישי. חשוב לאתר נשים המפתחות סימנים ראשוניים של רעלת הריון על מנת לטפל במחלה זו, שהטיפול בה כולל טיפול תרופתי וילוד האישה.

סוכרת הריונית  מאובחנת רק בסוף הטרימסטר השני (בדיקת סקר "העמסת סוכר" בשבוע 24-26 ולפי הצורך בדיקה אבחנתית נוספת בשבוע 27-28). האבחנה של סוכרת הריונית משפיעה על המשך המעקב בהריון וכן על הלידה. יש לעקוב אחר ערכי הגלוקוז ולאזן את ערכי הסוכר בהקפדה יתרה במטרה להקטין את הסיבוכים המיילדותיים.

מבחינת העובר, בטרימסטר השלישי  נבדקים מספר פרמטרים – גודל העובר, המנח והמצג וכן כמות מי השפיר. על אף שניתן למצוא רמזים לבעיות בגדילת העובר כבר בשלבים מוקדמים יותר בהריון, הרי שככלל, בטרימסטר הראשון והשני העוברים הם פחות או יותר באותו הגודל. אם יש הפרעות גדילה, הן יבואו לידי ביטוי בטרימסטר השלישי, ועל כן, בשבוע 30-32 נעשית הערכת משקל, שמטרתה לאתר האטה בגדילה התוך רחמית (IUGR) ולהבדיל – גדילת יתר, כלומר עוברים גדולים מדי לגיל ההריון (LGA). ההחלטה האם העובר גדול או קטן מדי תלויה בגיל ההריון, ועל כן חשיבות קביעת שבוע ההריון המדויק כבר בתחילת ההריון.

בעיות בגדילת העובר כוללות מקרים של האטה בגדילה התוך רחמית או גדילת יתר. במקרה של האטה בגדילה, השאיפה היא להגדיר את הסיבה לכך. כיום אנחנו יכולים להצביע על חלק מהסיבות שכוללות:  עוברים קטנים להורים קטנים – גדילה פרופורציונלית, זיהום תוך רחמי, בעיות שליתיות, בעיות גנטיות.

ד"ר עידית מאיה, רופאה בכירה במכון רקנאטי לגנטיקה בבית החולים בילינסון, מסבירה כי במידה ומגלים האטה בגדילה התוך רחמית, יבדוק הרופא את הסיבות האפשריות למצב זה – אולי ההורים "קטנים" בעצמם? אולי יש כאן מחלה זיהומית, בעיה גנטית או רעלת הריון? ואולי יש הפרעות בזרימת הדם לשליה ולעובר? בכל מקרה, יבדוק הרופא את פעילות העובר ברחם "פשוט כדי לבדוק שטוב לו" אומרת ד"ר מאיה, והלידה תתוזמן בהתאם. במידה ועולה חשד כי מדובר בתסמונת גנטית הגורמת לממצאים כגון האטה בגדילת עובר או ממצאים אחרים, מומלץ להפנות את בני הזוג לייעוץ גנטי מסודר ולשקול ביצוע של בירור לגורמים אלו. בשנים האחרונות ישנה זמינות גבוהה של בדיקות גנטיות מקיפות כגון צ'יפ גנטי או בדיקת אקסום עוברי ולכן צריך לשקול ביחד עם ההורים האם לבצען.

בגדילת יתר של העובר יש לשלול בראש וראשונה סוכרת הריונית ומחלות גנטיות נדירות. הערכת המשקל חשובה כדי לתכנן את צורת הלידה המתאימה. אם לאם יש סכרת הריונית, והעובר גדול מ-4 ק"ג, יישקל ניתוח קיסרי. באמהות ללא סוכרת יישקל ניתוח קיסרי רק כאשר הערכת המשקל מצביעה על תינוק הגדול מ-4.5 ק"ג. כמובן שיש חשיבות למימדי ההורים – שהרי הורים גבוהים צפויים ללדת ילדים גדולים יותר מהורים נמוכים ("לגנטיקה בהחלט יש משמעות" אומרת ד"ר מאיה) וכן יש משמעות לשאלה האם האמא ילדה כבר עובר גדול בהריונות קודמים.

בטרימסטר זה יבדוק הרופא את המנח והמצג של התינוק, בכדי לוודא שהוא במנח אורכי ובמצג ראש (כלומר הראש פונה לכיוון האגן, והרגליים מעלה, לכיוון החזה של האם). אם יתברר שהמצג איננו מצג ראש, יש מקום לשקול היפוך חיצוני לקראת הלידה.

בנוסף, הרופא יבדוק האם יש גורמי סיכון לנשאות של חיידק הסטרפטוקוק מקבוצה B בנרתיק האם, ובמידה ויש, יבצע תרבית וגינלית סביב השבוע ה35-36. תשובה חיובית תוביל להחלטה על מתן אנטיביוטיקה מונעת לאם בשעת הלידה, בכדי למנוע הדבקה של הילוד בזמן המעבר בתעלת הלידה.

כמות מי השפיר הינה מדד נוסף הנבדק בטרימסטר זה. ריבוי מי שפיר עלול להיווצר במצב של סוכרת הריונית, אולם הרופא יבקש לשלול מצבים נוספים הגורמים למצב זה, כמו בעיות במערכת העיכול או בעיות נוירולוגיות. במקרה של מיעוט מי שפיר יבקש הרופא לשלול מצב של ירידת מים או בעיות כלייתיות בעובר.

לשאלה "מדוע לבדוק כל כך הרבה דברים, כשהילד עוד רגע יוצא לאוויר בעולם?" עונים הרופאים כי יש משמעות לידיעה האם עומד להיוולד ילד שנושא בבעיה כלשהיא. טיפול נכון בשעות שלאחר הלידה יכול לפתור את הבעיה, ואם לא נבדוק – איך נדע? כמו כן מסבירה ד"ר מאיה כי תסמונות גנטיות שונות באות לידי ביטוי רק בשלבים מתקדמים של ההריון ולכן קיימת חשיבות בהמשך מעקב ואיתור ממצאים חריגים. כך ניתן לאפשר להורים לעתיד לקבל מידע חשוב ולהגיע לבדיקות גנטיות אבחנתיות בשלב מוקדם ככל שניתן- במהלך ההריון או מיד עם הלידה.

לסיום, פרופ' ויז'ניצר מציין שבהריון הראשון ההורים מקפידים על המעקב לאורך כל חודשי ההריון,  אולם בהריונות חוזרים נוטים לזנוח את המעקב הסדיר בטרימסטר השלישי, והוא מבקש לנצל במה זו כדי לבקש בקשה פשוטה – "תמשיכו לעקוב!"