נשים

דיקור מי שפיר

איבחון טרום לידתי של מחלות הפוגעות בהריון הינו חלק חשוב מהמעקב והטיפול באישה ההרה. מעבר לבדיקות הדם הנערכות לאישה ההרה כשגרה, מהן מתקבלת אינפורמציה רבה לגבי בריאות האם והעובר, קיימות מספר מחלות ותסמונות, חלקן אף תורשתיות, שאיבחונן מחייב פלישה לסביבתו הקרובה של העובר, ודגימה מנוזלים המקיפים אותו (מי השפיר). במצבים מיוחדים, ניתן אף לדגום את דם העובר.
דיקור מי שפיר, הינו פרוצדורה המוכרת מזה שנים רבות (מעל 30 שנה). בשנים האחרונות קבלה בדיקת מי השפיר תנופה ותאוצה לאור הגדלת מספר האינדיקציות לביצועה, כאשר עם העליה במספר המחלות הגנטיות הניתנות לגילוי מוקדם ברחם, עלה הצורך בבירור ישיר של פגיעה בעובר עצמו.
 

מטרות הבדיקה:

  1. איבחון של פגמים ומחלות בעובר (למשל, תסמונת דאון)
  2. טיפול בעובר ברחם (עירוי דם תוך רחמי)

בשני המצבים – יש לחדור לרחם, לסביבתו הטבעית של העובר, ולכן יש חשיבות רבה לביצוע הבדיקה באינדיקציה ברורה ובצורה מיומנת ביותר.

אינדיקציות:

  1. זיהוי בעיות כרומוזומליות בעובר (תסמונת דאון ואח')
  2. זיהוי מחלות הקשורות בנשאות לגן בודד (ציסטיק פיברוזיס, טיי זקס ואח')
  3. איתור זיהומים עובריים (CMV, טוקסופלזמה)
  4. בדיקת הצ'יפ הגנטי לתסמונות נדירות וחסרים ברצפים של גנים

 

ניתן לערוך את בדיקת מי השפיר בכל שלב של ההריון, כולל אף בשליש השלישי לו. בדיקת מי השפיר הרגילה מבוצעת בין השבועות 16-20 בד"כ (לפי הנחיות משרד הבריאות – עד שבוע 22+6), כאשר בתקופת ההריון הזו, מתקיימים שני גורמים: האחד – כמות מי השפיר יחסית לגודל העובר הינה כזו המאפשרת קבלה של נוזל בכמות נחוצה (בד"כ בין 20 ל- 40 סמ"ק), והשני – יש מספיק תאים שנשרו מעור העובר והנמצאים במים ושאותם ממצים לצורך עבודת המעבדה. ראוי להסביר, כי מי השפיר הינם למעשה שתן עוברי (לכן צבעם צהבהב בהיר), ולכן התחדשותם מהירה ותלויה במידת ההשתנה של העובר. 
התשובה המתקבלת בבדיקה לגבי מבנה הכרומוזומים הינה ברמת דיוק המתקרבת ל- 100%. לכן בדיקה זו הינה האמינה ביותר לאנליזה של מבנה הכרומוזומים.

טכניקת הבדיקה: הבדיקה נעשית על פי הנחיות משרד הבריאות במוסד לו אישור של בית חולים.

  1. האישה שוכבת בחדר הבדיקה על גבה, מבוצע חיטוי סטרילי של בטן הנבדקת, ולאחריו כיסוי הבטן ע"י חיתולים סטרילים (בדומה להכנה ניתוחית). יש לעטוף את מתמר האולטראסאונד גם כן בכיסוי סטרילי.
  2. מבצעים בדיקת אולטראסאונד לזיהוי העובר, מיקום השיליה וכמות מי השפיר.
  3. המחט מוחדרת לחלל הרחם תחת ביקורת אולטראסאונד, למניעת פגיעה בעובר דרך שכבות הבטן וקיר הרחם הקדמי. רצוי לבחור במיקום החדרה כזה שיוריד למינימום את הסיכוי שהעובר יפגע מהמחט אם יזוז. כמובן, שהדבר לא תמיד אפשרי, והעובר יכול להדקר מהמחט, ואין בכך בד"כ כל נזק ממשי. רצוי להמנע מהחדרת מחט ליד פני העובר. מעבר של המחט דרך שיליה קדמית, אינו גורם סיכון יתר לפגיעה בעובר או להפלה. המחט נצפית בכל מהלך הבדיקה באולטראסאונד, החל מההחדרה דרך העור,  וניתן להוציאה ולהניעה לפי תנועות העובר, במידת הצורך.
  4. נשאבים סה"כ בין 20-40 סמ"ק של מי שפיר הנשלחים לאנליזה במעבדה. המחט מוצאת מהרחם והבטן, וצופים במקום הדקירה לשלילת דמם מקומי קל (ניתן להניח פלסטר קטן).
  5. רצוי להראות לאישה דופק עוברי בתום הפעולה על מנת להרגיעה.
    מהמים שנשאבו ושהועברו למעבדה, ממצים את תאי העובר ובהם מבצעים את בדיקת הכרומוזומים. הבדיקה לכרומוזומים, תלויה בתרבית תאים, ולכן התשובה מתקבלת רק לאחר כשלושה שבועות.


בהריון מרובה עוברים, יש לחדור לכל אחד משקי ההריון בנפרד, ולשאוב נוזל מכל שק. רופאים מנוסים, יכולים לבצע שאיבת נוזל בתאומים אף בדיקור אחד, כאשר בטכניקה ייחודית, המחט נאטמת לאחר שאיבת נוזל מהשק הראשון, ומוחדרת דרך המחיצה בין העוברים לשק השני לשאיבה שניה.

בבדיקת מי שפיר לכרומוזומים, המבוצעת בשליש השני של ההריון , ניתן ובודקים באופן שגרתי גם את רמת החלבון העוברי במי השפיר.

עם תום הבדיקה (המחט "שוהה" בחלל הרחם כ 30 שניות בלבד), מקבלת הנבדקת הסבר בכתב ובעל-פה לגבי התנהגות לאחר הבדיקה ומתבקשת לנוח עד כמחצית השעה לאחריה. מומלצת מנוחה בת כיומיים לאחר הדיקור, שאינה מחייבת שכיבה.

כאן המקום לציין כי לפעמים צבע המים אינו צהוב וצלול כפי שציינתי קודם לכן, אלא תתכנה גם אפשרויות אחרות: א. מים ירקרקים המעידים על דימום ישן בחלל הרחם, וב. מים דמיים – הנובעים מדימום טרי כתוצאה ממעבר ודקירה של המחט בשיליה או בדופן הרחם. לצבע המים אין כל משמעות מבחינת קבלת תשובת המעבדה למבנה הכרומוזומים.

סיבוכים:

הסיכון להפלה של ההריון עקב דיקור מי שפיר גנטי דווח בעבר על כ 0.5% (1:200) . מספר זה נלקח מעבודות שונות מלפני 2 עשורים. כיום, ברור הוא שהסיכון קטן יותר (קיימים דיווחים על סיכון של 1:900 עד 1:1600), והינו פונקציה של נסיון הבודק ושימוש מושכל באולטראסאונד במהלך הבדיקה. בידיים מנוסות ביותר, הסיכון אף קטן יותר.
את הסיבוכים ניתן לחלק לשני סוגים: מיידיים ומאוחרים.

סיבוכים מיידים:

  1. כאב מקומי קל במקום הדקירה
  2. התכווצויות קלות של הרחם (חולפות עצמונית תוך זמן לא רב). 
  3. תחושת עילפון וסחרחורת. במקרים אלו, מושכבת האישה עם רגליים מורמות לדקה או שתיים, וההתאוששות מהירה ביותר. תחושה זו קשורה ככל הנראה ברפלקס של עצב הואגוס, ונובעת על פי הידוע מירידת לחץ ומתח עם תום הבדיקה.


סיבוכים מאוחרים, יכולים להתפתח תוך מספר שעות עד מספר ימים לאחר הדיקור. סיבוכים אלו כוללים:

  1. צירים והתכווצויות של הרחם
  2. חום וצמרמורות
  3. ירידת מים
  4. שטף דם מקומי (המטומה) קטן שנספג תוך מספר ימים (כתם כחול במקום הדיקור).

 

צירים והתכווצויות קורים בד"כ עקב דקירה של שריר הרחם, אינם שכיחים, ובד"כ חולפים  ללא טיפול תרופתי. לעיתים יש לאשפז את האישה ולתת לה טיפול תרופתי לעצירת ההתכווצויות או לתת נוזלים דרך הוריד בעירוי.

חום וצמרמורות יכולים להעיד על זיהום, ולכן יש לגשת מיד לבית החולים. זיהום הינו הסיבוך הקשה ביותר של הדיקור, ועלול נדירות, להסתיים באובדן ההריון (הסיכון לזיהום הינו קטן מ 1:1000). יש הטוענים כי הזיהום מתרחש, בחלק מן המקרים, רק אם כבר היה מוקד זיהומי לא ידוע בחלל הרחם לפני הפעולה.

ירידת מים הינה סיבוך, לא שכיח, המופיע מיד לאחר הדיקור או לאחר מספר שעות או ימים. ירידת המים נגרמת מנקב של שק השפיר על ידי המחט, דרכו עוברים המים לנרתיק והחוצה. ברב המקרים, במצבים אלו יש לאשפז את האישה להשגחה, לטפל באנטיביוטיקה מונעת לזיהומים, ולהמתין. ברוב המקרים, החור נסגר עצמונית והנבדקת יכולה לחזור לביתה. כל עוד נצפית כמות מי שפיר סבירה בחלל הרחם בבדיקת  אולטראסאונד לאחר ירידת המים – קיים סיכוי טוב לאיחוי של שק ההריון, ולהמשך התפתחות תקינה של העובר ברחם.
סיכוני הפגיעה בעובר או הסיכוי שלא תהייה צמיחה טובה של התאים במעבדה נמוכים ביותר.