דימות (רנטגן)

ניקוז דרכי המרה

ניקוז דרכי המרה  - PTCD

PERCUTANEOUS TRANS HEPATIC CHOLANGIOGRAPHY AND DRAINGE

יעוץ מקצועי: ד"ר אלי עטר

באגרת זו תמצא מספר שאלות שכיחות ותשובות בנושא הדגמה (צינתור) וניקוז מלעורי (דרך העור) של דרכי המרה.

ש. מהו ניקוז מלעורי של דרכי המרה (נ.ד.מ) ?

ת. ניקוז מלעורי של  דרכי המרה  היא פעולה בה מחדירים נקז דרך העור אל תוך הכבד לניקוז המרה. הפעולה מתבצעת על ידי רופא מיומן לכך – רדיולוג, שיחדיר את הנקז ביחידה לרדיולוגיה פולשנית. הרופא המטפל יבצע את הצנתור תוך שימוש בשיקוף ולעיתים גם במכשיר אולטרא - סאונד בכדי לכוון בדיוק את מקום החדרת הצנתר. החדרת הנקז מתבצעת בהרדמה מקומית ועל פי מצב המטופל, הנבדק יקבל גם תרופות לטשטוש והרגעה. פעולה זו מתבצעת במקום ניתוח.

ש. למה אני זקוק לניקוז דרכי המרה?

ת. הסיבה לניקוז דרכי המרה היא הופעת חסימה בדרכי המרה.
 המרה נוצרת בכבד ומשם המרה זורמת לכיס המרה דרך צינורות דקים המתאחדים לצינור מרה אחד, הוא צינור המרה הראשי- הכולדוכוס (CBD). מכיס המרה מופרשת המרה לאחר ארוחות אל התריסריון (חלק מהמעי הדק), לסייע בעיכול המזון, דרך המשכו של אותו הצינור. חסימה  יכולה לקרות לאורך כל הצנרת, החל מתחילתה, בתוך הכבד עד לסופה בתוך לתריסריון. חסימה של צינור המרה  תגרום להצטברות של המרה עד למקום החסימה ולהתרחבות הצינורות. החסימה עלולה לגרום למספר תסמינים כתוצאה מעצירת המרה שנוצרה. התסמינים (סימפטומים) של חסימת דרכי המרה הנובעים מהצטברותם וכתוצאה מכך לפגיעה בכבד, כוללים: הופעת צהבת, חום, צמרמורות, כאבים בצד ימין ועוד.
ניקוז המרה אל מחוץ לגוף  יעצור את הפגיעה בכבד וישפר את התסמינים.
הסיבות לחסימה הן רבות וכוללות אבנים, דלקת, מומים מולדים וגידולים.

ש. איך מתבצע הניקוז והאם הפעולה כואבת?

ת. הפעולה מתבצעת בשכיבה על הגב. לפני התחלת הבדיקה הרופא הרדיולוג יבדוק את הכליות באמצעות מכשיר אולטראסאונד, לקביעת מקום הדיקור.
לפעולה 3 שלבים: הכנסת מחט לדרכי המרה שבתוך הכבד, הדגמת דרכי המרה על ידי הזרקת חומר ניגודי, ובהמשך החלפתו בחוט מיוחד (guide wire), והכנסת הנקז. 
אזור  הבדיקה יחוטא בחומר מונע זיהום, ויכוסה בסדינים סטריליים  (כמו בניתוח). דרך העירוי תקבל תרופות להרגעה ובהמשך, גם תרופות נגד כאבים. לאחר בחירת מקום הדיקור, העור והרקמות התת עוריות ונתיב כניסת הנקז  יאולחשו (יורדמו) על ידי זריקה מקומית (כמו אצל רופא שיניים). תחת הכוונת אולטראסאונד או בשקוף בקרני רנטגן , תוחדר מחט דקה אל תוך הכבד, לאיתור צינור מרה. לאחר מכן יוזרק חומר ניגוד להדגמת דרכי המרה, ובהמשך יוחדר הנקז.
הצנתור אורך בדרך כלל בין שעה לשעתיים.

ש. האם יש צורות ניקוז שונות?

ת. קיימות שתי צורות ניקוז:

  1. ניקוז חיצוני: כל המרה תנוקז דרך הצינור החוצה. ניקוז זה הינו זמני הואיל והנבדק זקוק למרה בתהליך העיכול, ומבוצע במקרים דחופים.
  2. ניקוז פנימי: הנקז עובר מעבר לחסימה. בנקז  יש 2 מערכות חורים: קרובים ורחוקים הממוקמים משני צדי מקור החסימה. בדרך זו, אין צורך בריקון המרה אל מחוץ לגוף שכן המרה תעבור את החסימה דרך החורים אל התריסריון. כך הנקז יוכל  להישאר זמן רב, ולהיות מוחלף אחת למספר חודשים. במקרים מיוחדים יושתל תומך מתכתי (סטנט) במקום החסימה.
    לעיתים נתחיל בניקוז חיצוני ובהמשך נעבור לניקוז פנימי, זאת לפי סיבת החסימה, מיקומה ואורכה.

ש. האם יש דרכים נוספות לניקוז המרה?

ת.קיימות שתי אפשרויות אחרות לניקוז: ניתוח ואנדוסקופיה. באנדוסקופיה (ERCP)  מוחדר צינור מהפה שעובר דרך הקיבה לתריסריון ומשם לתוך צינור המרה לשם שחרור החסימה בשיטות שונות. דרך זו בטוחה יותר הנ.ד.מ אולם לא כל אחד מתאים לעבור פעולה זו, ולעיתים לא ניתן לעבור דרך החסימה, והנבדק מועבר להמשך טיפול ע"י נ.ד.מ ביחידה לרדיולוגיה פולשנית.
על ההחלטה באיזו דרך יבוצע הניקוז יחליט הרופא המטפל.
 

ש. איך להתכונן לניקוז דרכי המרה?

ת. אם הנך  מאושפז בבית החולים, הצוות הרפואי במחלקתך ינחה אותך איך להתכונן לקראת הפעולה. אם אתה מגיע לבית החולים רק ביום הפעולה, עקוב אחר ההנחיות הבאות אלא אם תונחה אחרת:

  • צום: אין לאכול דבר מ 12 בלילה ערב הבדיקה
  • תרופות: על פי רוב אין להפסיק את התרופות שהנך נוטל בקביעות . אם הנך סכרתי המטופל באינסולין עליך להיוועץ ברופאך כמה אינסולין עליך להזריק ביום הבדיקה. אם אתה מטופל בגלוקופאג' (מטפורמין) עליך להפסיק ליטול תרופה זו יומיים לפני הצנתור ולחדש נטילתה רק כעבור יומיים מהבדיקה.
    o אם הנך מטופל בתרופות מדללות דם או נוגדות קרישה כגון קומדין, עליך להיוועץ ברופאך  איך ומתי להפסיק לקחתן.
    בכל מקרה, הבא  לבדיקה את כל התרופות שהנך נוטל בקביעות .
    • רגישות (אלרגיה): אם הנך רגיש ליוד או לחומר הניגוד ידע את רופאך ואת הרופא הרדיולוג הפולשני בהקדם האפשרי  בכדי שיוכל  להכינך לבדיקה על ידי מתן תרופות מיוחדות לכך.
    • עישון: אל תעשן לפחות 24 שעות לפני הצנתור.

יש להסיר את התכשיטים. במידה ויש, יש להסיר שיניים תותבות ולמסור אותן לאחות למשמרת.
ביום הפעולה יורכב עירוי נוזלים ותקבל אנטיביוטיקה דרך העירוי. הדבר נועד להקטין את הסיכון להתפתחות זיהום. העירוי יושאר עד תום הצנתור או למועד מאוחר יותר לפי שיקול הרופא המטפל.
בכל מקרה, איש צוות מהיחידה לרדיולוגיה פולשנית ישוחח עמך ויסביר לך ולבני משפחתך בפירוט על הפעולה.

ש. מה קורה לאחר הכנסת הנקז?

ת. מיד לאחר הפעולה תוחזר לחדרך שם תעבור מספר בדיקות על ידי האחיות והרופאים לוודא שעברת את הבדיקה בשלום.
הצוות במחלקה יודיע לך מתי תוכל לשוב לאכול ולשתות ומתי תוכל לרדת מהמיטה.
קוטר צינור הניקוז הוא בערך בקוטר הצינור של העירוי. הוא יחובר לשקית איסוף מיוחדת לשם תתנקז המרה.
נושאי טיפול ושמירה על הנקז: ראה אגרת בנושא .

ש. לכמה זמן יישאר הנקז בדרכי המרה?

ת. משך הזמן יקבע על פי הסיבה לחסימה. לפעמים יוחלף הנקז באחר: עבה יותר או ארוך יותר שיאפשר עקיפה של החסימה, או בסטנט שהוא צינור פנימי קשיח אשר ממוקם בתוך החסימה. בחלק מהמקרים יישאר הנקז  באופן קבוע ויוחלף אחת ל - 3 חודשים) .

ש. מהם הסיכונים בהחדרת נקז לדרכי המרה?

ת. החדרת נקז לכבד הנה פעולה יחסית בטוחה אולם אינה חסרת סיכונים כלל. שתי הסכנות השכיחות ביותר הן: דימום וזיהום. צוות היחידה לרדיולוגיה פולשנית יסביר לך ביתר פירוט על הסכנות הכרוכות בפעולה זו.