השתלות איברים

השתלת ריאות היא הליך רפואי מורכב ומציל חיים, המהווה פתרון מיטבי למצב של מחלת ריאות סופנית. עבור עשרות מושתלים בכל שנה, זהו מוצא אחרון של תקווה לחיים חדשים ונורמליים, לאחר שמוצו כל הטיפולים הקיימים וביניהם תרופות, מתן חמצן והנשמה.
הצלחתה של השתלת ריאות להעניק למטופל עוד שנים של איכות חיים טובה, מותנית בגורמים רבים. מצבו הפיזי והבריאותי של החולה לפני ההשתלה, שיתוף הפעולה שלו לאחר ההשתלה בנטילת תרופות סדירה ובהתאמת אורח חייו למצב החדש, התמיכה והסיוע שהוא מקבל בבית – אלו הם רק חלק מהמרכיבים שיגדילו את הסיכויים לקליטה מוצלחת של הריאה החדשה, להתאוששות טובה ולחזרה לחיים מלאים ומספקים.

אחד הגורמים החשובים, המשפיעים על שרידותו של החולה המועמד להשתלת ריאות, הוא תזמון מדויק ככל האפשר של ההשתלה. מדובר בחלון הזדמנויות צר, שאם לא ינוצל היטב ובזמן עלול המטופל לאבד את חייו. ברור אם כן שחלון ההזדמנויות הזה הוא פרק זמן קריטי. היכולת לפתוח אותו בזמן עבור החולה תלויה לא רק בעשייה המקצועית שלנו, הצוות המטפל במכון הריאות בבילינסון, ולא רק בחולה עצמו ובהתנהלותו. יש בה גם מרכיב של מזל, הקשור לבעיה המרכזית של השתלות האיברים בישראל: מחסור מתמשך באיברים זמינים להצלת חייהם של אנשים חולים מאוד.

מתי יש למטופלים חלון הזדמנויות להשתלה?

המועמד להשתלת ריאה הוא כמעט תמיד חולה הסובל ממחלת ריאות סופנית, כלומר שתוחלת חייו, להערכת הרופא המטפל, אינה עולה על שנה עד שנה וחצי אם לא יקבל ריאה חדשה.

מכיוון שמדובר בחולים קשים ומורכבים, שפעמים רבות מגיעים להשתלה במצב גופני מאוד ירוד עקב המתנה ממושכת, התזמון של ביצוע ההשתלה הוא משמעותי ביותר. ההשתלה צריכה להתבצע בפרק זמן אופטימלי – לא מוקדם מדי, כשהחולה עוד יציב ומתפקד, אך גם לא מאוחר מדי, כשהוא כבר מורדם או מונשם. לא תמיד קל לשלוט על כך – יש חולים שמצבם מאפשר להמתין שנה ויותר, ויש כאלה שזקוקים לריאה החדשה בדחיפות ואף מצליחים לקבלה לאחר שבועות ספורים של המתנה.

המרכז שלנו בבילינסון צבר ניסיון רב בהשתלות ריאה ונמצא בשורה הראשונה של מרכזי ההשתלות בעולם. יש לנו את כל הידע והכלים על מנת להביא את החולה להשתלה בתזמון שיעניק לו את הסיכויים הטובים ביותר, אולם הדבר תלוי כאמור לא רק בנו ובמצבו של החולה – אלא גם בזמינות של ריאה מתאימה להשתלה.

איך תרומת האיברים משפיעה על חלון ההזדמנויות בהשתלת ריאות בישראל?

בבילינסון, בית החולים המוביל בארץ בהשתלות איברים, נעשו עד כה למעלה מ-850 השתלות ריאה – כאמור, הניסיון הרב ביותר בישראל בתחום זה. מערך ההשתלות שלנו ערוך 24/7, יום ולילה, שבתות וחגים – למצב של ביצוע השתלה בהתרעה קצרה ביותר, על כל הכרוך בכך. הבעיה המרכזית בתחום הייחודי של השתלות הריאה, היא מחסור באיברים. להבדיל מתרומת כבד או כליה – איברים שניתן לקבל מאדם חי שהוא קרוב משפחה או תורם אלטרואיסט – השתלת ריאה נעשית רק מהמת, כלומר מתורם המצוי במצב של מוות מוחי אולם ליבו עדיין פועם, כך שניתן להנציל את איברי גופו לטובת חולה אחר. הדבר תלוי בחתימה של התורם עוד בחייו על כרטיס אדי, ובאישור של משפחתו ברגעיה הקשים ביותר. בעיה נוספת היא שרק כ-20 אחוז מהריאות הנתרמות מתאימות להשתלה. אנו נמנעים להשתמש בריאותיהם של חולים שעברו טראומה או חבלה בבית החזה, או בריאה מתורם הסובל מזיהום ריאתי פעיל, או כזה שעבר הנשמה מלאכותית ממושכת (מעל שבוע). לאחר שהריאה נמצאה מתאימה להשתלה, אנו בודקים האם היא מתאימה למועמד להשתלה, וזאת על פי שני מדדים: גודל הריאה והתאמת סוג הדם.

האם יש חולים שאינם יכולים להיות מועמדים מתאימים להשתלה?

לפעמים חלון ההזדמנויות מצטמצם מאוד בשל מצבו של החולה. מצבים רפואיים מסוימים אינם מאפשרים לבצע השתלה עם סיכויי הצלחה סבירים. אם שאר מערכות הגוף אינן מתפקדות, והחולה סובל ממחלה מערכתית אחרת (למשל, אי ספיקת לב או מחלה ממארת) או ממצב תזונתי או נפשי ירוד מאוד, אזי ההשתלה אינה מהווה פתרון. במקרה כזה, גופו של החולה לא יוכל לעמוד בניתוח ההשתלה, שהוא ניתוח לא קל, וגם לא בתהליך ההחלמה הכולל מתן תרופות לדיכוי המערכת החיסונית. בשפה המקצועית חולים אלה שייכים לקבוצה הנקראתToo sick to transplant .

למרות תנאי הפתיחה הקשים בחלק מהמקרים, הצוות שלנו בבילינסון נלחם על חייו של כל חולה, ולכן אנו משתילים כיום גם חולים קשים ביותר, שבעבר לא היו נכנסים לניתוח. זו הסיבה שלצד ההצלחות ישנם גם מקרים המסתיימים בתמותה. כ-10 אחוזים מהחולים לא שורדים את הניתוח, וגם לאחריו קיים סיכון לדחייה של השתל ולהתפתחות זיהומים – ועדיין, השתלת ריאות מצילה את חייהם של חולים קשים מאוד ומעניקה לרבים מהם עוד שנות חיים רבות וטובות.

מה עוד משפיע על התאמתו של החולה להיכנס לרשימת ההמתנה?

רוב החולים מגיעים להשתלה כשהם תלויים בחמצן ובעלי סבולת לב-ריאה נמוכה מאוד, כלומר אינם כשירים למאמץ מינימלי. גם צעידה איטית של כמאה מטרים במישור מהווה עבורם מאמץ כבד, והם מתקשים לטפס מדרגות אחדות. חשוב לומר שלא כל מי שמצוי במצב כזה מתקבל כמועמד להשתלה. יש חשיבות רבה לאישיותו של המועמד ולמצבו המנטלי. עליו להיות בעל אישיות בשלה ובוגרת, וחשוב שיהיה החלטי ומחויב לתהליך ההשתלה המורכב ולטיפול ולמעקב המתמשכים לאחר השחרור הביתה. משקל רב יש למעטפת משפחתית תומכת, שכן המושתל יזדקק הן לעזרה תפעולית בתקופת ההחלמה (למשל, הסעות לבית החולים למפגשי מעקב תכופים), הן לפיקוח והשגחה צמודה על נטילת התרופות והן לתמיכה נפשית ומוראלית, המהווה מרכיב חשוב לא פחות בהתאוששות ובהחלמה.

גם גיל החולה משפיע על הכניסה לרשימת ההמתנה. אומנם כיום, בניגוד לעבר, אנו משתילים לעיתים גם חולים מעל לגיל 65, אולם ככל שהגיל מבוגר יותר כך התוצאות טובות פחות בהשוואה למועמדים צעירים יותר. כל ההתוויות הללו תלויות כמובן בסדרת בדיקות מקיפה שהמטופל עובר בבית החולים כדי לוודא את התאמתו למועמדות להשתלה.

האם ניתן לשנות את מצב החולה כדי לפתוח מחדש את חלון ההזדמנויות?

בחלק מהמקרים אנחנו אכן מצליחים לייצב את מצבם של החולים הקשים, שאינם מתאימים להשתלה, ולהפוך אותם למועמדים להשתלת ריאות – אם באמצעות טיפול במחלות הנוספות ואם בעזרת שיקום ריאות, שמצליח לייצב את מצבם עד להשתלה.
כדי להביא את החולה למצב של מועמדות להשתלה, ולנסות לתזמן את הניתוח בתזמון האופטימלי עבורו, נדרש תכנון מעמיק ומוקפד של הצוות הרב מקצועי שלנו במכון הריאות וביחידת ההשתלות – רופאים ואנשי צוות מתחומים רבים ושונים, העובדים בשיתוף פעולה הדוק כדי לתת לחולה את הטיפול המיטבי ולהביאו למצב שגופו יוכל לעמוד בניתוח ההשתלה.

במרבית המקרים, הצוות יציע תוכנית טיפול ושיקום, ובהמשך יזמן את החולה כעבור פרק זמן להערכה חוזרת. אם מצבו השתפר, הוא ייכנס לרשימת ההמתנה הארצית של מרכז ההשתלות. המיקום ברשימת ההמתנה יכול להשתנות לפי שינויים במצב החולה. כל מועמד זוכה לניקוד המשקלל פרמטרים שונים, ואנו עוקבים כל העת אחר מצב החולה ומבצעים עדכונים והתאמות כדי לנסות להביאו להשתלה בתנאים הטובים ביותר. לדוגמה, אם מועמד רשום להשתלה של שתי ריאות, אך מצבו הרפואי מידרדר בעוד שקיימת זמינות של תרומת ריאה אחת – נמליץ על ביצוע השתלה של ריאה בודדת בכדי שלא לאחר את המועד ולהציל את חייו של החולה. תמיד ננסה למצוא את "שביל הזהב", שיקנה למועמד את הסיכוי הטוב ביותר לעבור את ההשתלה בהצלחה מיטבית.

איך יכול החולה להשפיע על חלון ההזדמנויות להשתלה?

בחלק מהמקרים החולה יכול לתרום לשיפור מצבו, כך שיוכנס לרשימת ההמתנה ויימצא במצב הפיזי המתאים לביצוע ההשתלה בעת שתרומת ריאה תהיה זמינה. לא פעם קורה שלאור מצבו של החולה אנו ממליצים על המתנה, התערבות וביצוע הערכה נוספת כעבור מספר חודשים. לדוגמה, לא נקבל כמועמד חולה מעשן, אולם אם הוא הפסיק לעשן ומתמיד בכך לאורך זמן, כולל השתתפות במעקב מסודר, נבחן את מועמדותו מחדש. תחום נוסף שבו יכול החולה להשפיע על חלון ההזדמנויות הצר, הוא הגעה להשתלה במשקל הרצוי: מטופל עם משקל יתר שמתבקש להפחית ממשקלו, או לחילופין מטופל בתת-משקל שמתבקש לשפר את מצבו התזונתי – יכולים להגדיל את סיכוייהם להיכנס לרשימה ולעבור את ההשתלה המיוחלת כשהם במצב טוב יותר, המשפר את סיכויי ההצלחה והשרידות.
אנחנו מעודדים את החולים להיכנס לתוכנית שיקום ריאות מסודרת, לקיים פעילות גופנית מבוקרת בהנחיית פיזיותרפיסטית נשימתית במכון הריאות שלנו, לטפל בבעיות נלוות כמו סוכרת או יתר לחץ דם ולהקפיד על מעקבים רציפים בבית החולים – כל זאת, כדי להביא אותם למצב שבו יוכלו להיכנס לרשימת ההמתנה עם ניקוד גבוה, שיגדיל את סיכוייהם לקבל ריאה חדשה או שתי ריאות חדשות בזמן הקצר ביותר האפשרי.

מה עושים בבילינסון כדי למצות את חלון ההזדמנויות הצר להשתלת ריאה?

בישראל יש כיום מאות מועמדים להשתלת ריאה, רובם חולים מבוגרים שהם מעשנים כבדים עם מחלת ריאות חסימתית COPD), אמפיזמה) או חולים הסובלים מהצטלקות של הריאה. מתוך אלו, רק כ-140 מצויים כיום ברשימת ההמתנה של מרכז ההשתלות הארצי. כאשר אנו מתבשרים על ריאה להשתלה, הצוות שלנו עושה הכול על מנת לנצל ככל האפשר את חלון ההזדמנויות הזה לטובת המועמדים: ביצוע בדיקת הריאה הנתרמת והתאמתה להשתלה, בדיקות התאמה מול החולים שברשימת ההמתנה, ובמקרה שיש אישור להשתלה – הודעה למשפחת המועמד והיערכות מיידית לביצוע ההשתלה בחלון זמן מוגבל של שש שעות, מרגע הוצאת הריאה מגופו של התורם ועד להשתלתה בחולה שלנו. עשרות אנשי צוות מוזעקים לבית החולים כמו במבצע צבאי מורכב, ביניהם מנתחים ורופאי ריאות בכירים, מתמחים, אחיות, רופאים מרדימים, טכנאי מכונת לב-ריאות ועוד. מתאמת המושתלים יוצרת את הקשר הישיר עם משפחת המושתל ומלווה את המושתל ומשפחתו לאורך הדרך כולה, יחד עם הצוות הפסיכוסוציאלי ומומחי התזונה, הפיזיותרפיה והשיקום הנשימתי של בית החולים. בסופו של דבר, כולנו כאן מסביב לחולה אחד שזקוק לריאה החדשה כמו אוויר לנשימה. זהו מסע טיפולי ארוך, שבו אנו מלווים את החולה ומשפחתו לאורך דרך ארוכה ומשמעותית. גם אחרי יותר מעשרים שנות השתלת ריאות ולמעלה מ-850 מושתלים, שכמחציתם חיים בינינו כיום, אנו מתרגשים תמיד לפגוש במושתלים שקיבלו את מתנת החיים וזכו לעוד שנים רבות של חיים טובים ומספקים.