השתלות איברים

השתלת הריאה הראשונה בעולם התרחשה בשנת 1963, כאשר רופא מאוניברסיטת מיסיסיפי בארה"ב השתיל ריאה שנלקחה מאדם שנפטר, בחולה בן 57 שסבל מסרטן באחת מריאותיו. המושתל החזיק מעמד עם הריאה החדשה רק 18 יום. ב-50 השנים שחלפו מאז חלו שיפורים משמעותיים הן בטכנולוגיית ההשתלה, הן בידע לגבי התאמת רקמות בין התורם למושתל והן ביכולת הדיכוי של המערכת החיסונית כדי למנוע דחייה של השתל. השתלת ריאה בודדת, שבוצעה ב-1983 על ידי מנתח מאוניברסיטת טורונטו בקנדה, העניקה לחולה המושתל שש וחצי שנות חיים, ובעקבותיה בוצעו בעולם כבר עשרות אלפי השתלות של ריאה בודדת או של זוג ריאות. התוצאות מראות על שיפור גם בתוחלת החיים וגם באיכות החיים, ביחס למצב של טרום ההשתלה – הן בעולם המערבי והן בישראל, שבה בוצעו עד כה למעלה מ-850 השתלות ריאה, רובן ככולן בבית חולים בילינסון (מרכז רפואי רבין), מרכז השתלות הריאה המוביל בארץ.

הגישות הניתוחיות בהשתלת הריאה התפתחו והשתכללו לאורך השנים יחד עם כלל הטכניקות הכירורגיות – אולם עיקר הפיתוח והחדשנות בתחום השתלות ריאה מתרחש בשנים האחרונות באפיק שאנו מכנים "גשר להשתלה" – החיבור למערכת האקמו. מדובר בפרק זמן קריטי התומך בשרידותו של המועמד להשתלה, החולה במחלת ריאות קשה. לתקופה זו של חיבור למערכת האקמו יש גם השפעה לא מעטה על המצב שבו יגיע המטופל להשתלה הנכספת, ועל יכולת ההתאוששות וההחלמה שלאחריה.

איך מסייעת מערכת האקמו למועמד להשתלת ריאות

אקמו (ECMO) הוא ראשי תיבות שלextracorporeal membrane oxygenation, או בעברית: ממברנה חמצונית חוץ גופית. זהו  מכשיר לתמיכה חוץ גופית, שיכול להחליף את פעולת הלב והריאות במצבים אקוטיים של כשל נשימתי או לבבי. חלק מהמועמדים להשתלת ריאה מגיעים לרגע הגדול לאחר חיבור – לעיתים ממושך – למערכת לב-ריאה זו. במקרים רבים, האקמו מהווה עבורם מוצא קריטי אחרון עד לקבלת ריאה חדשה, שתעניק להם סיכוי חדש לחיים.

מועמדים להשתלת ריאות מגיעים לחיבור אקמו רק כאשר אין כבר דרך אחרת להנשימם. רוב המועמדים להשתלה אינם זקוקים לתמיכת האקמו, ומגיעים להשתלה מן הבית כשהם נתמכים בחמצן ולעיתים במערכות הנשמה לא פולשניות כדוגמת Bipap. אולם למערכת האקמו חשיבות רבה עבור חולי לב וריאות שמצבם מתדרדר במהירות, אלו שכמות החמצן ויכולת האוורור של המכשירים הלא פולשניים אינה מספיקה עוד עבורם. מערכת האקמו תפסה כותרות רבות בגלים הראשונים של הקורונה, כאשר עשרות חולים חוברו במקביל למערכות כאלו בבתי חולים ברחבי הארץ, ורבים מהם ניצלו רק בזכות החיבור לאקמו. במקרים אלו, מערכת האקמו שימשה כ"גשר להחלמה" ולא כ"גשר להשתלה".

במערכת האקמו השכיחה המטופל מחובר למערכת באמצעות צינור המשמש להוצאה של דם מהגוף וצינור אחר המחזיר את הדם לגוף. צינורות אלו לרוב מתחברים לגופו של החולה באזור המפשעה, ולפיכך נמנעת ממנו תזוזה או תנועה עצמאית. לעיתים מדובר בתקופה של שבועות ארוכים שבמהלכה המטופל מחובר למערכת, ובשל אופי החיבור הוא מנוע מלהתהלך או מלבצע תרגילי פיזיותרפיה. סטגנציה זו רק פוגעת עוד יותר במצבו הגופני הירוד בין כה וכה של המועמד להשתלה, מחייבת שיקום אינטנסיבי וממושך לאחר ההשתלה ואין בה כדי לתרום לשיפור סיכויי ההחלמה של החולה.

האקמו הנייד: "גשר להשתלה" שמאפשר תנועה ותרגול

פיתוח חדש בתחום האקמו בשנים האחרונות, שיושם לאחרונה בבית חולים בילינסון, הוא  אקמו נייד – מערכת אקמו רגילה המאפשרת תזוזה ואפילו הליכה גם בעת החיבור אליה. טכנולוגיית האקמו הנייד מגדילה את סיכויי ההתאוששות של חולים המחוברים למערכת זמן רב, וביניהם כמובן גם חולים הממתינים להשתלת ריאה.

האקמו הנייד מבוסס על יישום של טכנולוגיות רפואיות חדשות, המקנות יתרון כפול. האחד, אפשרות לצמצם את כמות הצינורות הנכנסים לגופו של המטופל; והשני – החלפה של החיבור באזור המפשעה, המונע כל אפשרות לצעידה, בקנולה המחוברת באזור הצוואר במקום בפלג הגוף התחתון. צינור יחיד זה מוציא דם ומחזיר אותו לגוף באותו אזור בצוואר, כך שאם המטופל אינו מונשם ומורדם הוא יכול להתהלך במחלקה בזהירות ואף לבצע תרגילי פיזיותרפיה תוך כדי חיבור למערכת. מועמד להשתלת ריאות שמצליח לצעוד ביחידה לטיפול נמרץ כשהוא מחובר לאקמו הנייד, ולבצע תרגול גופני בסיסי בסיוע צמוד של הצוות, מגיע להשתלה במצב טוב יותר מאשר מטופל  ללא תזוזה.

מדובר ביישום חדשני בישראל, שיושם לראשונה בישראל בבילינסון בחודש דצמבר 2020, ונחל הצלחה רבה. מועמדת להשתלת ריאות, אישה צעירה שריאותיה כשלו ומכשירי חמצן לא פולשניים לא סיפקו לה מספיק חמצן, חוברה ישירות למערכת האקמו והצליחה לנוע ולצעוד איתה. כך נמנעו ממנה הנשמה פולשנית, הרדמה וריתוק למיטה. הצוות במחלקת טיפול נמרץ ניתוחי לב חזה, יחד עם מכון הריאות בבילינסון, מתכוון להמשיך וליישם את האקמו הנייד עבור מטופלים  שנמצאים מתאימים להתערבות מסוג זה.

ה"אינקובטור" ששומר על הריאה בדרך להשתלה

שני מכשולים מרכזיים בהשתלות איברים, ובפרט בהשתלות ריאה ולב, הם מיעוט איברים זמינים להשתלה – כמו גם חלון הזמנים הקצר שבין הוצאת האיבר מגוף התורם ועד להשתלתו. פיתוח חדש של חברת TransMedics יוצר מעין "אינקובטור" לאיברים מושתלים, שבתוכו נשמרים איברי התורם בטכנולוגיה המדמה את גוף האדם. זוהי למעשה מכונת לב-ריאה ניידת, שאליה מחוברים האיברים שנקצרו מגוף התורם ובזכותה הם ממשיכים לתפקד ולקבל אספקת דם מחומצן בטמפרטורת גוף האדם, עד להגעה ליעד. בדרך זו ניתן לשנע לב פועם וריאות נושמות במשך זמן רב יותר, ללא צורך בשימור בקרח, כאשר האיברים בעצם "לא יודעים" שהם הוצאו מגוף התורם.

המערכת החדשנית, שתיכנס לשימוש בבילינסון בעתיד הלא רחוק, תגדיל את חלון הזמן להשתלת ריאות. היכולת לשמר איברים לאורך זמן רב יותר תאפשר בעתיד גם להטיס ריאות להשתלה מחו"ל, וגם לשפר את מצב הריאות המחוברות למכשיר כדי להביאן להשתלה במצב האופטימלי האפשרי. בארה"ב, מעניין לדעת, הטכנולוגיה החדשנית הזאת העלתה בכ-30 אחוז את מספר האיברים הזמינים להשתלה, נתון שנראה קריטי עוד יותר כאשר מדובר במדינה קטנה כמו ישראל ה"ענייה" באיברים זמינים להשתלה.

הריאה המלאכותית: חזון שעדיין קיים רק "על הנייר"

רעיונות פורצי דרך אחרים בתחום השתלת ריאות עדיין לא הבשילו לטכנולוגיות או למוצרים משני מציאות, שיביאו עימם מהפך לעולם המקצועי הזה. ריאות מלאכותיות, למשל, לא הפכו למוצר ישים, המבטיח חיים ואיכות חיים.
בעוד שבהשתלות לב חלה התקדמות מרשימה בשנים האחרונות, עם פיתוח מערכת הלב המלאכותי – מכשיר המהווה גשר להשתלת לב אנושי ולעתים משמש כתחליף קבוע לאורך שנים רבות – הרי שבתחום הריאות לא צלח הניסיון לפתח מערכת שתחליף את פעולת הריאה באופן מלאכותי. להבדיל מהלב המלאכותי, שהוא ביסודו משאבה, הריאה המלאכותית דורשת מבנה מסובך של ממברנות ופילטרים, שניתן יהיה לחיות איתם לאורך זמן ושיפעלו בבטחה וללא צורך בניקוי תכוף. רק לשם המחשה, מערכת האקמו שאליה מחוברים חלק מהמועמדים להשתלת ריאות מחייבת תחזוקה שוטפת וניקוי יסודי מקרישי דם המצטברים בה כל העת. יישום של התקן עצמאי, ממוזער ושרידותי כזה בתוך ריאה מלאכותית, הוא אתגר שעולם הביו-טק ממשיך לנסות למצוא עבורו פתרון, אך טרם הביא את הבשורה.

עם "אצבע על הדופק" כדי להביא חדשנות לבילינסון

אנשי הצוות במכון הריאות וביחידת השתלות הריאה בבילינסון, לוקחים חלק במחקרים ובפיתוחי ביו-טק ועוקבים כל העת אחר הפיתוחים האחרונים בעולם במטרה להביא וליישם כאן טכנולוגיות חדשניות ומוכחות לטובת המטופלים שלנו. נמשיך לעדכן אודות כל פיתוח חדשני ויעיל שניתן יהיה לגייס כדי להיטיב עוד יותר עם המועמדים להשתלת ריאה ועם מושתלי הריאה שלנו, שאנו חשים אחריות ומחויבות לבריאותם ולאיכות חייהם.