כללית און-ליין
השתלות איברים
    מאת:
  • ד"ר אסף יששכר,
  • מנהל שירות השתלות כבד מתורם חי - מכון הכבד, בילינסון, מומחה למחלות כבד, גסטרואנטרולוגיה ומחלות פנימית,

השתלת אונת כבד והשתלת כבד מהחי לעומת השתלת כבד מהמת

מה הם ההבדלים בין השתלת אונת כבד מהחי לבין השתלת כבד מהמת? האם יש הבדלים בהכנה להשתלה, בהחלמה ובסיכויי הקליטה של הכבד? ד"ר אסף יששכר מסביר כל מה שצריך לדעת

בישראל ישנה רשימת ממתינים ארוכה להשתלת כבד. רוב המועמדים להשתלה יקבלו כבד מתורם שנפטר וכחלק מהחיפוש המתמיד למציאת פתרונות חדשניים להגדלת מאגר התרומות והתורמים, בבילינסון משתילים גם אונת כבד מתורם חי.

השתלות כבד מן החי בוצעו בתחילה רק בילדים כאשר ההשתלות הראשונות המדווחות היו בשיקאגו ב-1989 ובאוסטרליה ב-1990. במרכז הרפואי בילינסון- שניידר קיימת תכנית להשתלות כבד מתורם חי מ-1996. ההשתלה הראשונה מן החי בילדים הייתה בשנת 1996 ובמבוגרים בשנת 2002. עד כה, בוצעו בבילינסון למעלה מ-400 השתלות כבד מתורם חי, כ-65% מהן בילדים (רובן של הורים שתרמו לילדיהם) ו-35% במבוגרים.

הקשר ההדוק בין בילינסון לשניידר מקורו בעובדה שבית החולים בילינסון הוא היחיד בישראל שיש לו תכנית מסודרת להערכת תורמים מבוגרים המועמדים לתרום כבד. כל הרופאים הכירורגים במחלקת ההשתלות והרופאים במכון הכבד של בילינסון, הם בעלי מיומנות רבה, אוחזים בניסיון הרב ביותר בארץ ועברו השתלמות בנושא בבתי החולים המובילים בעולם. כתוצאה מהניסיון שהם צברו גם בקרב ילדים, מומחי בילינסון מחזיקים במיומנות גבוהה יותר מבכל מרכז רפואי אחר בארץ, גם בהשתלות מהחי שדורשות ניסיון רב ועבודה מדויקת עם כלי דם וצינורות מרה בקוטר קטן.

איך מבצעים השתלת כבד מאדם חי?

הכבד הוא האיבר עם יכולת ההתחדשות הכי טובה בגוף (למעט העור) גם אם נגרם לו נזק משמעותי או שחלק נכבד ממנו נכרת. משמעות הדבר היא שאם אנחנו חותכים חתיכה מן הכבד, תוך חודשיים שלושה הוא מתחדש ומשלים את עצמו. ככלל, אדם בריא יכול לתפקד עם 30 אחוז כבד, כאשר הכבד תקין לגמרי. כך שבאופן תיאורטי אפשר להוציא 70% מאדם בריא ולהשתיל באדם חולה. חשוב לציין בנקודה זאת, שגם בהשתלה מהמת לפעמים אנחנו בוחרים בתהליך שנקרא "ספליט ליבר", מחלקים את הכבד שנתרם בין נתרמים, בדרך כלל מבוגר וילד.

כאשר מדובר בתורמים צעירים ובריאים, בדרך כלל הם יהיו בעלי הכבדים הכי טובים שיש ובתנאים מסוימים אפשר לחלק ולקבל שתי השתלות. יש מדינות שבהן זה מנדטורי, שחייבים לשקול את הפיצול הזה כדי לאפשר ליותר אנשים לחיות ובדרך כלל עושים את זה אם יש ילד במקום גבוה ברשימת הממתינים.

הכבד המושתל יעבור באופן טבעי תהליך גדילה שנמשך כשלושה חודשים ואם הניתוח עבר ללא סיבוכים לתורם, לא תהיה משמעות גופנית למעט הצלקת. לאור העובדה שהתורם הוא אדם בריא, אנחנו רואים חשיבות עליונה ליצור מערכת שתשמור על בטחונו של התורם ותכין אותו באופן המקיף ביותר לניתוח.

מי מתאים להשתלת כבד מן החי?

השתלת כבד מתורם חי נעשית אך ורק בקרב חולים אשר למעט מחלת הכבד אינם לוקים במחלות רקע משמעותיות והמצב התזונתי והגופני שלהם סביר. 

ישנם מקרים שבהם אפשר לשקול השתלת כבד מן החי גם לחולים הלוקים באי ספיקת כבד חריפה, אשר אצלם סיכוי נמוך לשרוד עד קבלת כבד מתורם מת. במצבים אלה, מבצעים הערכת תורם מהירה, לעתים אף בתוך 24 שעות, כד לאפשר את ההשתלה.

כל מועמד להשתלה מן החי עובר קודם לכן את תהליך ההערכה והרישום להשתלה מן המת בטרם יוחל בבדיקת האפשרות לתרומה מן החי.

יתרונות של השתלת כבד מהמת מול החי

בהשתלת כבד מן המת צינורות המרה וכלי הדם יותר גדולים, ההשתלה מבחינה טכנית בדרך כלל יותר קלה לביצוע לעומת השתלה מהחי שדורשת ניסיון ומיומנות שאין אותן לכל הרופאים שמבצעים השתלות.

ההשתלה מהחי דורשת עבודה עם חיבורים עדינים, היא מורכבת מבחינת טכניקה ומבחינת החיבור לגוף של הילד / המבוגר. כאמור, למרכז ההשתלות של בילינסון יש את הניסיון הכי גדול בארץ בהשתלה מהחי, בין השאר בזכות תכנית משותפת עם בית החולים לילדים שניידר. סך הכל ביצענו 120 השתלות מהחי בילדים ומבוגרים (מתוכן יותר מ 40 בילדים).

בהשתלה מן החי אנחנו יודעים מי התורם ולא רק על סמך המסמכים הרפואיים שלו אלא מהיכרות אישית איתו. אנחנו יכולים לבדוק אותו, להעריך את איכות הכבד שלו לפני התרומה ולתכנן את הניתוח בצורה הכי טובה. אנחנו יכולים לתזמן את ההשתלה ובאופן תיאורטי לעשות את ההשתלה לפני שהמטופל הנתרם מגיע למצב הקשה ביותר שלו. כלומר, צעד אחד לפני כן הוא יוכל לעבור את הניתוח מבלי להמתין שהוא יגיע למצב מאוד מדורדר.

במקרים של מחלה חריפה/וירוסים או אי ספיקת כבד, ההשתלה מאפשרת "לקנות זמן", לנסות ולהמתין קצת לראות אם הכבד יתאושש באופן עצמאי.

השתלה דורשת שני ניתוחים: ניתוח אחד להוצאת האיבר ממטופל אחד וניתוח שני להשתלה במטופל השני. כאשר יש השתלה מהחי – שני הניתוחים נעשים סימולטנית. התורם והנתרם נכנסים במקביל לחדרי ניתוח, רק שאז הזמן בו הכבד נמצא מחוץ לגוף התורם הוא קריטי ולכן דורש הרבה מאוד צוות וכאמור מיומנות מיוחדת.

יתרון נוסף להשתלת כבד מהמת הוא שאנחנו משתילים כבד שלם ואנחנו לא מוגבלים בזמן: אין צורך להמתין כדי שהכבד יגדל באופן טבעי בגוף הנתרם ורק אז יותאם לגמרי לנתרם. בהשתלת כבד מן החי יש לנו את האפשרות לתזמן את מועד ההשתלה לפני שהחולה מידרדר עד כדי חוסר אפשרות לעמוד בתהליך ההשתלה.

חסרונות של השתלת כבד מהמת מול החי

בכבד מהחי החיבורים יותר קטנים (חיבורי כלי הדם, העורקים, צינור המרה) ולכן יש יותר נטייה לסיבוכים. גם הצינורות שמסתעפים לתוך אונת כבד קטנים מאוד וכאמור, דרושה מיומנות מאוד גבוהה כדי לחבר אותם. כשלצוות אין מספיק ניסיון, יהיו יותר סיבוכים.

חיסרון נוסף הוא בעובדה שאנחנו מכניסים אדם בריא לניתוח מורכב. אמנם יש מעט דיווחים על סיבוכים אבל בספרות העולמית המקצועית יש גם סיבוכים מהניתוח ומההרדמה ואפילו תמותה של תורמים במקרים נדירים.

כדי לצמצם ככל האפשר סיבוכים הקמנו בבילינסון מערכת שיודעת להעריך את המועמד ולתכנן בצורה הכי טובה את הניתוח. גם כשאנחנו עושים תהליך הערכה מהירה – תהליך ייחודי שקיים בישראל רק בבילינסון ובמסגרתו תוך 24 שעות אנחנו עושים תהליך הערכה – אנחנו משתמשים בכל הכלים שעומדים לרשותנו כדי לתת הערכה מקיפה שתגן ותשמור על חיי המטופלים.

ההערכה מתבצעת בשני מישורים: מישור פיזי – כדי לשמור על הבטיחות של התורם יותר אפילו מהמקבל כי הוא אדם בריא ואנחנו לא יכולים להרשות לעצמנו שהוא יהפוך לאדם חולה. המישור השני הוא מישור ההדמיה – כדי שמצד אחד ניתן מספיק מהכבד למקבל (לפחות 30%) ומצד שני כדי שלא תהיה סכנה לחוסר תפקוד של האיבר אחרי הניתוח.

זמן ההמתנה אף הוא חיסרון והכוונה היא לזמן שלוקח מהרגע שמוציאים את הכבד מהתורם ועד שמשתילים בנתרם. לפעמים עוברות כמה שעות בין ניתוח לניתוח ובזמן הזה עלול להיגרם נזק לאיבר. הנזק הוא בדרך כלל הפיך לגמרי אבל יכול להשפיע על הסיכויים בהמשך.

בנוסף, ברגע שמתקבל האישור להשתלה לפעמים שקורה שלמרות כל ההערכה שעשינו, כאשר אנחנו רואים את הכבד בפועל או כאשר אנחנו פותחים את הבטן או עושים ביופסיה, רק אז אנחנו מגלים שאין התאמה, ההשתלה מתבטלת והמטופל חוזר לרשימת ההמתנה להשתלה.

מי המועמד האידיאלי להשתלת כבד מהחי?

מטופל שמחלת הכבד היא המחלה העיקרית שלו, הוא לא במצב קשה, אין לו מחלות משמעותיות אחרות יחסית והוא במצב תפקודי ותזונתי סביר.

הסיבה לכך היא שאם האדם מאוד חולה, הוא חשוף לזיהומים וזמנו קצוב וכמו שהסברנו בהתחלה, כאשר לוקחים איבר שלם לא צריך זמן שהכבד יחדש את עצמו וגם לא צריך לסכן עוד אדם בהשתלה.

מי יכול לתרום כבד?

בישראל יכול לתרום כבד רק בני משפחה ואנשים מאוד קרובים. בישראל אין תרומות אלטרואיסטיות למעט מקרים נדירים ביותר: שני ילדים בלבד בשנים האחרונות קיבלו תרומה מאדם זר.

כמה השתלות כבד בוצעו בבילינסון עד היום, הן מן החי והן מן המת?

קרוב ל 600 השתלות, כמות ההשתלות הגדולה ביותר בארץ. בילינסון מוביל את התחום גם בעולם ומדווח למרכז ההשתלות הבינלאומי.

האם קיים שוני בזמן ההמתנה של המועמדים להשתלה מן החי לבין מן המת?

בהשתלה מהמת אנחנו תלויים בזמינות של האיבר ובמיקום של המועמד בתור להשתלה – כלומר בחומרת המצב שלו. בהשתלה מהחי התלות היא במי שיתרום לו, בן משפחה או קרוב אחר שיש לו התאמה לנתרם;.

האם משך זמן ניתוח ההשתלה שונה?

לא בהכרח. בכל מקרה מדובר בניתוח מורכב שיכול להימשך החל ב- 5 -6 שעות ויכול להגיע גם ל18 שעות. השתלה מהחי עשויה להיות קצת יותר ארוכה בגלל החיבורים הקטנים ואז מדובר בתהליך קצת יותר מורכב, כי העבודה צריכה להיות יותר מדויקת.

האם משך ואופן ההחלמה שונה בהשתלה מן החי לעומת מן המת?

לא, אם הניתוח עובר ללא סיבוכים משך ההחלמה דומה.

האם הבדיקות והמעקב הרפואי שונים לאחר השתלה מהחי לעומת השתלה מהמת?

תהליך המעקב זהה בהשתלה מן החי ובהשתלה מן המת: מייד לאחר הניתוח שהייה של 24-48 בטיפול נמרץ ואז מעבר למחלקה ולאחר מכן מעקב במכון כבד.
המגבלה היחידה היא שלפעמים יש סיבוכים שקשורים ספציפית לזה שהכבד צריך לגדול בגוף המושתל אבל בעיקרון תהליך המעקב זהה.

האם קיים שוני בתרופות שנדרש לקחת לפני ואחרי תהליך השתלה מן החי או מן המת?

אין שוני בתרופות. מושתלי כבד יתבקשו ליטול רשימה ארוכה של תרופות נוגדות דחייה ויהיו במעקב מתמיד בו התרופות ייבדקו ויותאמו להם מעת לעת.

האם סיכויי ההצלחה משתנים בין שני סוגי ההשתלה?

בגדול יש בספרות המקצועית העולמית קצת יותר סיבוכים אבל ככל שצוברים יותר ניסיון ומיומנות הסיכוי לכך הוא קטן מאוד. עם זאת, כדאי לציין שהשתלת כבד מהחי, בדרך כלל מבן משפחה, איננה מפחיתה את הסיכונים לדחייה.

האם משך הזמן שבו ניתן לחיות עם כבד מושתל שונה אם מדובר בתרומה מן החי או בתרומה מן המת?

לא.