השתלות איברים

הסוגים השונים של השתלת קרנית

מי זקוק להשתלת קרנית? מהם הסוגים הקיימים? ומהם החידושים פורצי הדרך בתחום?

קרנית העין היא החלק השקוף והקדמי ביותר של העין, והיא מהווה מעין חלון שמבעדו עובר האור אל החלק האחורי של העין. נוסף על העברת האור, הקרנית שוברת את קרני האור ומרכזת אותן כדי שתקלטנה ברשתית, הממוקמת בחלק האחורי של העין. בחלק זה ייקלט האור ויועבר למרכזי הראייה במוח. לצורך כך, על הקרנית להיות שקופה ובצורת כיפה עגולה. כשהיא אינה שקופה או שצורתה הכיפתית נפגעת, קרני האור לא עוברות ולא נשברות דרכה בצורה מיטבית והתמונה המתקבלת היא תמונה מטושטשת או מעוותת. מחלות קרנית עלולות לגרום לספקטרום רחב של פגיעה בראיה – החל מפגיעות מינוריות ועד לעיוורון כמעט מוחלט.

מבנה הקרנית

הקרנית שקופה ובצורת כיפה עגולה,  ואינה מכילה כלי דם. קוטרה הוא כ-12 מילימטר. היא מורכבת מ-6 שכבות, עובייה במרכז הוא כחצי מילימטר (מחצית מעובייה בהיקף) ויש בה סיבי עצב רבים (לכן היא רגישה במיוחד לכאב ולמגע).

הגורמים לפגיעה בקרנית

בין הגורמים לעיוות של צורת הקרנית או לעכירותה: פציעות וחבלות, זיהומים שונים, מחלות קרנית מולדות, מחלות המעוותות את הקרנית כגון קרטוקונוס (קרנית חרוטית), וכן ניתוחי עיניים שונים (כמו ניתוח קטרקט, גלאוקומה, רשתית או ניתוחים  תוך-עיניים אחרים) שבמהלכם נפגעת השכבה הפנימית של הקרנית (שכבת תאי האנדותל). תפקידה של שכבה זו הוא לספוג כל העת מים משאר רקמות הקרנית, וכאשר היא נפגעת נגרמת בצקת קרנית שאינה מאפשרת ראייה.

חשוב לדעת! לא כל המחלות פוגעות בכל השכבות של הקרנית וחלקן פוגעות בשכבות שונות.
במקרים שבהם יש פגיעה בקרנית, יש להגיע לבדיקה אצל מומחה קרנית על מנת שיבחן את המצב ויחליט האם ניתן לשפר את הראיה באמצעות טיפול שמרני, עזרים כלשהם או שיש צורך בהשתלת קרנית.

השתלות קרנית מתורם

ברוב המוחלט של המקרים, הקרנית המושתלת היא קרנית טבעית ובריאה שנלקחת מתורם שהלך לעולמו.

תחום השתלות הקרנית עבר התקדמות דרמטית בשנים האחרונות, והחידושים בו שינו לחלוטין את תוצאות ההשתלות והעלו משמעותית את שיעורי ההצלחה, כאשר ההתפתחות המשמעותית ביותר של השנים האחרונות היא בתחום ההשתלות החלקיות.

השתלת קרנית מלאה - בעבר בוצע רק סוג אחד של ניתוח השתלת קרנית - השתלת קרנית מלאה, שבו חותכים ומוציאים החוצה את כל הקרנית החולה ובמקומה משתילים קרנית בריאה מלאה. בניתוח זה הקרנית של התורם מושתלת בעין של החולה ע"י תפרים רבים והוא כרוך בסיכונים כמו עיוות קשה של הקרנית (צילינדר), דחיית שתל, זיהום וכו'.

השתלת קרנית חלקית – ב-15 השנים האחרונות שוכללו טכניקות השתלת הקרנית החלקיות (Lamellar Keratoplasties), המאפשרות השתלה שבה מוציאים ומחליפים רק את השכבה הפגועה בקרנית של החולה בשכבה התקינה של התורם, ומשאירים את שאר השכבות על כנן. את השתלות הקרנית החלקיות מחלקים להשתלות אחוריות (Endothelial Keratoplasties), בהן מוחלפת שכבת תאי האנדותל, ולהשתלות קדמיות (Anterior Lamellar Keratoplasties), בהן מוחלפת רוב רקמת הקרנית פרט לשכבת תאי האנדותל של המטופל.

השתלות של התאים בשכבה האחורית
מקרים רבים של פגיעה בשקיפות הקרנית ועכירותה נובעים ממחלות ובעיות בשכבה האחורית של הקרנית, היא שכבת תאי  האנדותל. קיימים שני סוגים של השתלות קרניות חלקיות אחוריות כאלו:DMEK  וDSAEK.

בניתוח DMEK, שהוא הניתוח המתקדם והמוצלח ביותר שניתן להציע בימינו לחולים שסובלים ממחלות של תאי האנדותל של הקרנית, מקלפים ומוציאים את שכבת התאים החולה ובמקומה מחדירים לעין תאים בריאים מתורם. בשיטה זו לא תופרים את הקרנית של המטופל, אלא מזריקים לחלק האחורי של הקרנית את התאים הבריאים שנמצאים על קרום דקיק שעוביו כעשירית עוביה של שערה (!), דרך חורים זעירים בשולי הקרנית. לאחר מכן מזריקים לתוך העין בועת גז בלחץ גבוה, שגורמת לכך שהתאים החדשים והבריאים יידבקו לקרנית ויתחילו לספוג ממנה נוזלים. הניתוח בשיטה זו הוא מורכב ולא פשוט לביצוע מבחינה טכנית, אך לצוות המנתחים של ביה"ח 'בלינסון' יש ניסיון רב בניתוח בשיטה זו והתוצאות טובות מאוד. התוצאות מראות שהראייה משתפרת מאוד וכ-50% מהמושתלים אף חוזרים  לאחר הניתוח לראיה של סביב 6/6, אם אין להם מחלות אחרות בעיניים. אחוזי הדחיה של השתל נמוכים מאוד ועומדים על כ-1-2 אחוזים (לעומת כ-15-20 אחוזי דחיה בהשתלות הקרנית המלאות). מבין בתי החולים בארץ, בי"ח בילינסון והשרון הם היחידים בהם מבוצע ניתוח זה בשגרה במטופלים עם בעיות בחלקה האחורי של הקרנית.

במקרים מורכבים בהם קיימות בעיות מבניות בעין שלא מאפשרות ניתוח DMEK  מבוצע ניתוח דומה בשם  DSAEK שגם בו מוציאים את הרקמה החולה ומשתילים דיסקה שעוביה כעובי שערה, ושעליה נמצאים תאי האנדותל של הקרנית. גם בניתוח זה מוצמדת רקמת התורם למקבל באמצעות בועת אויר.

השתלות של השכבות הקדמיות של הקרנית
חלק מהמחלות, כגון מחלת הקרטוקונוס, פוגעות רק בשכבות החיצוניות של הקרנית. הניתוח הנפוץ מבין השתלות הקרנית החלקיות הקדמיות נקרא DALK. בניתוח זה מקלפים את השכבות הקדמיות הפגועות של קרנית המטופל, כך ששכבת האנדותל של המקבל לא נפגעת, ומשתילים שתל תורם בעובי מלא שהוסרה ממנו שכבת האנדותל. היתרונות המרכזיים בניתוח זה הם עבודה בעין סגורה (בניגוד להשתלת קרנית בעובי מלא), והעדר דחייה של שכבת האנדותל של התורם שהיא הדחייה הקשה ביותר מבין סוגי דחיות השתל.

השתלות קרנית מלאכותיות
השתלות קרנית מלאכותיות (פרוטזות) הן נדירות מאוד ומתבצעות רק במקרים קיצוניים, שבהם אבדו הסיכויים לקליטה של קרנית רגילה (מתורם) אצל החולה.

השתלת קרנית מחומר פלסטי
השיטה הנפוצה ביותר היא השתלה של קרנית שעשויה מחומר פלסטי בלבד. בניתוח זה מוציאים את כל הקרנית החולה ומשתילים במקומה קרנית שלמה מחומר פלסטי, המוחזקת בעין ע"י טבעת קשיחה מפלסטיק וטיטניום.

זהו ניתוח מאתגר, שיש בו סיכונים לא מבוטלים לסיבוכים שונים. ובכל זאת, תוצאות הניתוח יכולות להיות טובות במקרים מורכבים וקשים, בהם לא ניתן להשתיל קרנית מתורם וכאשר משטח העין רטוב (מדמעות) בצורה מספקת.

שתל מלאכותי: השתלת שן בעין  Osteo-Odonto Keratoprosthesis
זוהי שיטה ייחודית ומורכבת ביותר, המבוצעת במרכזים רפואיים מובילים בעולם. לאחרונה החלו בבילינסון לבצע את השיטה, במקרים קשים ומורכבים של מטופלים הסובלים מבעיות קרנית קשות ביותר, להם לא ניתן להציע השתלת קרנית סטנדרטית. בניתוח זה, שתל קרנית מלאכותי מקובע למקומו בעין ע"י שן שנלקחת מלסתו של החולה. השן משמשת כתחליף לטבעת הקשיחה: קודחים חור בשורש השן ולתוכו מחדירים את שתל הקרנית המלאכותית. הגוף מזהה את השן כגוף עצמי ולא כגוף זר ולכן לא דוחה אותו ולא פולט את השתל.

• ד"ר איתן לבני הוא אחראי שירות הקרנית בבתי החולים בילינסון והשרון