מרפאת מטיילים - בילינסון

טופס הסכמה לקבלת חיסון לקדחת צהובה (Yellow fever)

​קדחת צהובה הינה מחלה ויראלית מסכנת חיים, המועברת ע"י עקיצת יתושים המצויים בחלק ממדינות דרום אמריקה ובחלק מארצות אפריקה דרומית למדבר סהרה.
התמותה ממחלה זו, במטיילים לא מחוסנים עולה על 50%.
קבלת חיסון, 10 ימים לפחות לפני הנסיעה, מהווה תנאי כניסה לחלק מארצות אלה. רשויות הבריאות בעולם ממליצות על מתן חיסון לקדחת צהובה לכל מטייל מעל גיל 9 חודשים אשר עתיד להיכנס למדינה בה קיים סיכון להדבקה במחלה.

החיסון ניתן בזריקה בודדת, ומכיל וירוס חי מוחלש. לאור זאת אין לתת אותו: לחולים עם חסר חיסוני כלשהו, לנשים הרות או מיניקות, לתינוקות מתחת לגיל 9 חודשים - אלא בנסיבות מיוחדות ולאנשים הרגישים לביצים.

תופעות לוואי אפשריות:

תופעות לוואי שכיחות -

  • תגובה מקומית באתר ההזרקה הכוללת אודם, כאב ונפיחות.
  • תופעות דמויות שפעת קלה, כגון: חום, כאבי ראש וכאבי שרירים - העשויות להופיע כ- 3-2 ימים לאחר החיסון ולהימשך 10-5 ימים. תופעות אלו מופיעות בכ- 40-10% מהמתחסנים.

 

תופעות לוואי נדירות -

  • תגובות של אלרגיה ורגישות יתר.
    מחלה דמוית קדחת צהובה הפוגעת במערכת העצבים ובאיברים פנימיים בשכיחות של (1/400,000 מכלל המתחסנים). בגיל מבוגר השיעור עולה, 1.1/100,000 בגילאים 69-60 ו- 3.2/100,000 מגיל 70 ומעלה).


קראתי את המסמך הזה והוסבר לי תוכנו. אני מבין/מבינה את הצורך בקבלת החיסון לקדחת צהובה ואת הסיכונים הכרוכים בכך. לאור זאת, אני מעוניין/מעוניינת להתחסן בחיסון זה.

על החתום: ___________________ תאריך: ________

חתימה וחותמת הרופא המסביר: ___________________
תאריך: ___________________
שעה: ___________________