כללית און-ליין
תחומי שיקום ורפואה

פורסם בראשונה: 20.05.2021

    מאת:
  • ד''ר דניאל דליות

"נחיתה רכה'' לאחר השחרור: איך עושים את זה נכון

איך מטפלים בבן משפחה שהיה מאושפז במשך תקופה וכעת נדרש לחזור לביתו עם ירידה תפקודית? מיהם הגורמים שמרכזים את הטיפול בבית החולים ובמיוחד לאחר השחרור ועד כמה חשובה ההתגייסות שלכם הקרובים, המטפלים ובני המשפחה

לאחר תקופת השיקום, מגיע יום השחרור, והשאיפה העיקרית של הקרובים של המטופלים היא שיחזרו הביתה בשלום ובצורה מיטבית. למעשה אם עד עכשיו דאגנו לעבור את האשפוז והשיקום בשלום – הכוונה היא לטיפול בבעיה הרפואית, הרי שמעתה מרכז הדאגה היא לתפקוד היומיומי בחזרה בבית, בשפה המקצועית זה נקרא ''נחיתה רכה''.

כדי שלמטופל תהיה נחיתה רכה שכזאת, חשוב שכל הגורמים הקשורים למסגרות חייו השונות, יקבלו מידע ברור, הולם ומועיל שיוכל לעזור להם בהמשך הטיפול בבית. חשוב לי לציין גם כי העברת מידע בכל פן רפואי היא חשובה, אולם כאשר מדובר במידע רפואי הנוגע למטופל קשיש לאחר תהליך שיקום גריאטרי, חשובה הרבה יותר ואף קריטית, שכן יש לה משקל קריטי ביכולת של המטופל להחלים, וביכולת של הקרובים אליו לסייע בתהליך. זאת משום שמדובר לרוב במטופלים שבריריים עם ירידה מסוימת ביכולת הקוגניטיבית המלווה לא פעם במצב רוח ירוד.

אז איך דואגים לייצר נחיתה רכה? אני מחלק את התהליך לשני שלבים מרכזיים:

שלב ראשון – איסוף המידע

עם השחרור יש לקיים שיחת סיכום אשפוז עם הצוות הרב מקצועי, הכולל לא רק את הרופא המלווה, אלא גם אנשי צוות כמו הפיזיותרפיסט והעובדת סוציאלית, ולראות שאתם כבני משפחה מבינים מה נדרש להמשך, ולקראת מה תידרשו להיערך בהמשך הדרך השיקומית בבית. למשל, האם יש צורך בהמשך טיפולים פיזיותרפיסטים, מעקב מנטלי וקוגניטיבי, שימוש בעזרים כגון כיסא גלגלים או הליכון, משענות תמיכה למקלחת וכדומה.

לאחר שיחת הסיכום חשוב לוודא שיש בידכם את כל המסמכים הנדרשים, הכוללים מכתב סיכום ושחרור, המלצות להמשך טיפול והפניות להמשך מעקב וביקורת.

בעיניי הדבר הכי חשוב שיש לזכור הוא לשאול את כל השאלות שעולות בפניכם בלי להתבייש, ולא להישאר עם שאלות ללא תשובה, כדי שאתם תוכלו לסייע באמת ליקיריכם שחוזר הביתה במצב חדש ולמנוע עד כמה שניתן את הסיכון לירידה במצב המנטלי ובמצב הרוח.

שלב שני – העברת המידע לגורמים המטפלים

לאחר שיחת הסיכום עם אנשי המרכז השיקומי הטיפול עובר בחזרה לרופא המשפחה של המטופל במרפאה שלו בקהילה וליחידה להמשך טיפול בקופת החולים. מכיוון שאנחנו מדברים במאמר זה על מטופלים מבוגרים ואף קשישים שלא פעם חווים ירידה תפקודית או קוגניטיבית, חשוב להבין שאתם כבני המשפחה או הקרובים תרכזו את רוב הטיפול בהם מול הגורמים המטפלים בקופת החולים.

המשך טיפול שכזה יערב פעמים רבות מספר גורמים מקצועיים:

  • רופא המשפחה
  • רופא גריאטרי
  • עובדת סוציאלית
  • פיזיותרפיסט
  • מרפא בעיסוק
  • ביטוח לאומי

מעבר לכל אלו, חשוב מאוד להשתדל להעביר את המידע על המטופל בצורה מסודרת לכל בני המשפחה הרלוונטיים. כולנו יודעים ומכירים שבכל משפחה יש דינמיקה שונה, יש מי שלוקח על עצמו להוביל מהלכים ויש מי שנמנע או מתקשה מפאת מרחק או כל סיבה אחרת. אך ברגעים קריטיים כאלו להמשך שיקומו של יקירכם, חשוב לכנס את כולם סביב נושא האשפוז שהיה, המשך הטיפול וההשלכות להמשך על כל המשפחה כסביבה תומכת.

מיהם הגורמים המטפלים ומהם תחומי האחריות שלהם?

רופא המשפחה – רופא או רופאת המשפחה הם האחראים הישירים על הטיפול במטופל, הם צריכים להנפיק את ההפניות לבדיקות וטיפולים נוספים ולרכז "מלמעלה" בין הגורמים הרפואיים, לרוב הרופאים ואתם מסתייעים גם באנשי המשרד במרפאה לשם הנפקת טופסי 17, זימון תורים ועוד.

תפקיד נוסף וחשוב מאוד של רופא המשפחה הוא גם לספק את המידע הנדרש לבני המשפחה ולתת מענה מקצועי לכל שאלה או דאגה שעולה חלילה (זאת כמובן בלי לפגוע בפרטיות של החולה).

רופא גריאטרי – תפקידו לתת מענה יותר פרטני וממוקד לצורכי המטופל. במקרים רבים לאחר אשפוז ושיקום גריאטרי המטופל נזקק לשינוי בתרופות, לשינוי בתזונה, לטיפול בפצעי לחץ ולשינויים נוספים שצצים ועולים מעת לעת.

תפקידו של הרופא הגריאטרי הוא עיקרי וחשוב ויש לעדכן אותו בכל התפתחות או חלילה הדרדרות במצבו של המטופל. כמו כן, לרופא הגריאטרי משקל גבוה מאוד בהמלצות להמשך טיפול בתמיכה סיעודית מטעם ביטוח לאומי וארחיב על כך בהמשך.

עובדת סוציאלית – תפקידה של מערכת התמיכה הסוציאלית הוא להיות במעקב אחר מצבו המנטלי של המטופל. כאמור, אדם מבוגר שחוזר לביתו לאחר אשפוז ארוך או שיקום לאחר אשפוז, לרוב יהיה נתון למצבי רוח משתנים, ולעיתים מצב רוח ירוד קבוע למשך תקופה ממושכת. למערכת הסוציאלית יש את הכלים לעזור במקרים אלו, למשל במפגש שיחתי על בסיס קבוע, המלווה לא רק בייעוץ, אלא בהקשבה ובהכלה של המטופל וצרכיו החדשים.

חשוב לציין שמקומה של התמיכה הסוציאלית היא לא רק למטופל אלא גם לשאר בני המשפחה שנאלצים להתמודד עם המצב החדש, ואנחנו בהחלט ממליצים להיעזר בתמיכה זו, אם לייעוץ ולהכוונה ולעיתים אפילו רק בשביל ''להוציא קיטור'' ולפרוק את התסכול המצטבר מהמצב.

פיזיותרפיסטים – תפקידה של הפיזיותרפיה בתהליכי שיקום הוא חשוב לאין שיעור ולעיתים רבות הוא המפתח העיקרי להצלחה בתהליך. נפש בריאה בגוף בריא, איננו משפט ריק מתוכן, וככל שהמטופל ירגיש שהוא מצליח לשקם את גופו כך ילך וישתפר גם מצב הרוח שלו, וחוזר חלילה. אחד הקשיים המנטליים הכי גדולים שניצבים בפני קשישים בכללותם, ובוודאי בעבור מי שעבר תהליך שיקומי, הוא הקושי להשלים עם מגבלות הזקנה הפיזיים שצצים ומתגברים לאורך השנים. התחושה של איבוד יכולות ואיבוד עצמאות, היא כשלעצמה מהווה גורם מאתגר מאוד מבחינה מנטלית.

הפיזיותרפיסטים שמלווים את המטופלים בהמשך התהליך השיקומי בביתם, הם לצורך העניין ממש כמו מאמן אישי גם לגוף וגם לנפש. חשוב מאוד להישמע להמלצות שלהם, לשיעורי הבית שהם נותנים למטופל, ובעיקר לא לוותר ליקירכם על תרגול יומיומי.

מרפא בעיסוק – תפקידו הראשוני הוא להכיר את סביבת המגורים של המטופל ומשם להוציא המלצות בהתאם לצורך. לדוגמה לראות אם יש צורך בהנגשה של הבית וגישה לכיסא גלגלים אם יש צורך, הנגשת המקלחת וחדר השינה בהתאם ועוד.

מעבר לכך המרפא בעיסוק פוגש את המטופל ומשם ממליץ על פעילות חדשה שתפקידה לשמר מוטוריקה, לייצר תחומי עניין חדשים ושמירה על מצב שבו המטופל ב"עשייה" ככל שניתן.

ביטוח לאומי – תפקידו לאבחן ולאשר ''מצב חדש'' בו המטופל למעשה מחליף סטטוס בין אדם בעל יכולת עצמאית לבין אדם בעל צרכים מיוחדים וסיוע סיעודי, שלעיתים מגולם ממשית בעזרה של מטפל מטעמם ולעיתים מגולם בכסף שבו המשפחה יכולה לבחור את המטפל בעצמה. המוסד לביטוח לאומי קובע כמה שעות זכאות יש לכל אדם וזה משתנה בהתאם למצבו של כל אדם.

חשוב להבין כי הביטוח הלאומי הוא כאן לשרת את יקירכם ואתכם בהתמודדות עם האתגרים החדשים, אך לשם זאת יש לפנות אליהם בצורה מסודרת הכוללת את כל המסמכים הנדרשים מהגורמים המקצועיים ובעיקר מסמך המלצה לסיוע מאת הרופא הגריאטרי. לעיתים אפשר להתייעץ עם העובדת הסוציאלית כדי להבין ולוודא באילו מסמכים מדובר. כשאלו בידכם ופניתם אל הביטוח הלאומי, ישלח לביתו של יקירכם נציג שתפקידו למעשה לבחון את המצב ומשם לאשר את רמת הסיוע הנדרשת.

חשוב מאוד שלפחות בן משפחה אחד יהיה נוכח בפגישה זו, ולהכין את המטופל מראש, היות וקיים קושי מנטלי בסיסי מאוד אצל קשישים המסרבים להכיר במצב החדש אליו נקלעו, וכשמגיע הרגע המכריע בו הם נבחנים לזכאות בסיוע, הם לרוב יציגו כלפי חוץ תמונת מצב שגויה, כאילו אין הם זקוקים לעזרה ו"הכל בסדר".

מטפל סיעודי – אם יקירכם הגיע למצב בו הוא זקוק לטיפול סיעודי, חשוב לרכך את הבשורה, וחשוב עוד יותר ללוות גם את המטופל וגם את המטפל בשלבי ההתאקלמות הראשוניים. חשוב להבין כי בעיני יקירכם מדובר על גורם זר לחלוטין הפולש להם לפרטיות, וזו מציאות שקשה למטופל לקבל בקלות. בתחילה של מערכת יחסים כזו נוצרים הרבה מתחים, אולם אם תמיכה, סבלנות והכלה של המצב החדש, לאט לאט יהפוך המטפל לבן בית חדש, ויהיה חלק מהמרקם המשפחתי השלם.

משפחה חמה סבלנית ואוהבת – מתחילתו של השינוי אצל יקירכם המזדקנים יש חשיבות עצומה לסביבה התומכת הקרוב, קרי המשפחה. בכל משפחה כאמור יש דינמיקה שונה ומורכבת, ופה זה הזמן הכי קריטי מבחינתכם, למצבו של המטופל, לשים את האגו בצד ולהתאגד לטובת יקירכם.

חשוב להבין כי בעינו של כל אדם מזדקן, יש את הקושי המנטלי להפוך מאבא ואימא, שטיפלו בילדיהם כל השנים, למה שנתפס בעיניהם כ''נטל על הילדים''. המשפחה, למרות כל דינמיקה, היא הסביבה התומכת הכי קרובה לנו בחיים, וכאן היא נמדדת בכל עוצמתה, רגשית, מנטלית ופיזית.

כאן אתם נדרשים לתעצומות נפש גדולות, המון סבלנות, הקשבה ויכולת הכלה ללא שיפוטיות ככל שניתן למצב החדש. כאן אתם הופכים מילדים של ההורים, להורים של ההורים, וזה תהליך עמוק, קשה וכלל לא פשוט.

יש כמה דברים שאנחנו מניסיוננו בתחום ממליצים עליהם לבני המשפחה כדי שהמעבר והנחיתה יהיו רכים גם להם וגם למטופל:

  • קבלו החלטה מי מבני המשפחה מאגד את כל המידע הרפואי ולוקח אחריות על העברתו לגורמים הרשומים מעלה. את המידע יש להזרים גם לשאר בני המשפחה ולהשאיר אותם בתוך מעגל המידע כל הזמן.
  • אם אתם מרגישים מועקה או צורך כללי לשוחח על המצב החדש עם גורם מוסמך, זכרו כי גם רופא המשפחה וגם המערכת הסוציאלית עומדים לרשותכם.
  • פגישות משפחתיות ודיון משותף הם חלק בלתי נפרד מהמצב החדש ומהיכולת של כולם להשמיע את רחשי ליבם, חששותיהם, ולמצוא ביחד פתרונות.
  • חלוקת זמנים ואחריות חשובים מאוד, היות וכך ניתן לחלק את העומס הפיזי ומשאבי הזמן הנדרשים.

לסיכום, בשביל שליקירכם תהיה נחיתה רכה ואפשרות מלאה להמשך שיקום וטיפול בבית, חשוב לשתף בכל המתרחש את כל הגורמים, החל ברופא המשפחה, ועד אחרון בני המשפחה, גם אם מגוריו מחוץ לגבולות הארץ.

חשוב שיקירכם ימשיך להרגיש עטוף ואהוב בכל עת, ושיש מי שמבין, מקשיב ומכיל את מצבו החדש. כאשר כל הגורמים מסונכרנים יחד, וכאשר כל בני המשפחה בתמונה, אפשר בהחלט לצאת לדרך חדשה עם כוחות חדשים ולעבור ביחד כל אתגר אשר ייקרא בדרך.